肺痨(肺结核)的中医辨证治疗

【概述】

肺痨是常见的呼吸系统慢性传染病。临床以起病缓慢,咳嗽、咯血、胸痛、潮热、盗汗、消瘦为主要特征。引发本病的致病菌为人型和牛型结核杆菌,其传染源主要是排菌的肺结核病人的痰,通过飞沫传播经呼吸道传染。次要途径是经消化道进入人体。

但人体感染结核菌后不一定发病,仅于自身免疫力低落时才引起患病。临床上肺结核的发生与发展可分为原发性和继发性两大类,原发性肺结核常见于小儿和青少年,继发性肺结核一般发生于受过结核菌感染的成年人。本病的病理特点是结核结节,干酪样坏死及空洞形成。大多数患者,经正确治疗,病灶可于病程的某个阶段吸收,消散或硬结钙化,趋于痊愈。只有少数病人因抵抗力弱,治疗失当而逐步加重恶化,引起肺气肿、肺心病等合并症。

本病的发生为痨虫感染和正气虚弱。病变在肺,基本病理为阴虚内热,肺失清肃,与中医学“肺痨”基本一致。

【诊断要点】

(一)病史:与开放性结核病患者有密切接触或有其他部位结核病史。

(二)典型临床表现:有潮热、盗汗、疲乏、食欲减退、消瘦等毒血症及咳嗽、咯血、胸痛等呼吸系统症状。

(三)实验室检查

1.结核菌菌素试验阳性或强阳性。

2.活动性肺结核血沉增快,但对诊断无特异性价值,重症患者可有贫血。

3.痰液检查发现结核菌为诊断的主要依据。对间歇性排菌者应连续査痰以确诊。

4.胸部X光检查,胸部透视或荧光缩影片用以发现病例;拍片检查明确病变性质、范围和部位。

【辨证论治】

(一)辨证要点:本病为正气虚弱,痨虫在肺,病变性质为阴虚。病变过程中可形成五脏亏损,而以肺、脾、肾三脏为重点。一般来说,肺痨初起为肺阴不足,继则肺肾虚或肺脾同病,气阴两伤;后期多发展为肺脾肾三脏亏损,阴损及阳,终至阴阳两虚证。同时,在不同的病程阶段,应辨别主症所在,从主症入手辨证施治。

(二)治疗原则:杀虫、补虚,对症为肺痨的基本治则。杀虫应及时应用抗痨西药和对痨虫有抑制作用的中药治疗;补虚宜用甘平滋阴,扶助脾气之法;对症即注重主症处理,使施治具有针对性。

治疗中禁用燥烈升散,苦寒克伐之品。

(三)分型治疗

1.肺阴亏损型

症状:起病缓慢,午后潮热,手足心热,盗汗,消瘦,皮肤干灼,颧赤唇红,鼻咽干燥,干咳无痰或少痰,胸部隐痛或痰中带血丝,舌边尖红,苔薄,脉细数。

治法:滋阴杀虫,润肺清热。

方药:月华丸加减。

处方:沙参15克,麦冬10克,天冬10克,生地10克,百部30克,川贝母15克,獭肝10克,阿胶10克(烊化),山药15克,茯苓15克,桑叶10克,菊花10克,白芨15克。水煎服。全方标本同治,为治肺痨常用方。

加减:潮热盜汗甚者加地骨皮15克,生鳖甲15克,青蒿15克;痰中夹血量多者加藕节炭15克,白茅根30克,仙鹤草30克。

按语:本型为肺结核初期的表现,除有轻度全身毒血症症状外,多见有呼吸系统症状。有些人病灶轻微,可无明显临床表现。而是经Ⅹ光体检发现少数患者可见发病急骤,有髙度毒血症症状,多为急性粟粒性肺结核或干酪性肺炎。若伴有继发细菌感染亦可见高热,脓痰等症状。

2.肺肾阴虚型

症状:骨蒸潮热,盗汘更甚,腰脊酸软,头晕耳鸣,虚烦失眠,两颧潮红,五心丶烦热,男子遗精,女子经闭,呛咳气急,痰中带血,血色鲜红,胸肋掣痛,舌质红,苔薄黄少津,或无苔,脉细数无力。

治法:补益肺肾,滋阴降火。

方药:百合固金汤加味。

处方:百合30克,生地15克,麦冬15克,熟地15克,玄参10克,龟板15克,阿胶10克(烊化),冬虫夏草5克,五味子10克,白芍10克,川贝母10克,炙百部15克,银柴胡15克,知母10克。水煎服。

加减:伴有继发感染痰稠色黄者加鱼腥草15克,桑白皮15克,马兜铃10克;胸痛剧烈咳血不止者加三七粉3克(吞服),血余炭15克,郁金15克;失音嘶哑者加诃子15克,凤凰衣10克。

按语:肺病及肾,多见于肺痨病的中、晚期肺内病灶可有空洞形成。此时病变影响已为全身性,多个系统同时受累。

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3.气阴两伤型

症状:午后潮热,伴有恶风、畏冷、自汗与盗汗并见,腹胀便溏,神疲气短,咳嗽无力,咯痰清稀带血,舌淡,边有齿痕,脉细弱。

治法:益气养阴,补肺健脾。

方药:保真汤加减。

处方:太子参30克,黄芪15克,白术15克,大枣15克,甘草10克,天冬10克,麦冬10克,五味子10克,莲子肉15克,陈皮10克,地骨皮15克,白芨15克,炙百部30克,紫菀10克,冬花15克。水煎服。

加减:便溏食少者加白扁豆、苡仁米各15克,去地黄、阿胶、麦冬;痰多者加法半夏15克,苏子10克。

按本方益气健脾不生热,养阴润肺不滋腻,为脾肺同法良方。

4.阴阳两虚型

症状:形寒肢冷,自汗盗汗,潮热不止,面浮肢肿,喘息少气,痰中带血,心慌气怯,口唇紫喑,男子滑精阳痿,女子经闭,舌淡或紫暗,无苔少津,脉微细数或虚大

治法:温养精气,培补阴阳。

方药:补天大造丸加减

处方:人参10克,太子参20克,白术15克,山药15克,茯苓15克,黄芪15克,枸杞子10克,龟板15克,鹿角15克,紫河车10克,熟地10克,麦冬10克;阿胶10克(烊化),五味子10克,当归10克,水煎服。全方滋阴补阳,培元固本,为治肺痨元气亏虚之要方。加减:肾虚作喘者加冬虫夏草10克,诃子15克,心慌气短者加丹参15克,远志10克;若五更泄泻则去熟地,阿胶加肉豆蔻10克,补骨脂15克。

按语:本型肺结核已进入晚期,各脏腑功能衰竭,并可见肺气肿,肺源性心脏病等合并症,预后颇为严重。

(四)对症治疗:在各个类型辨证论治的基础上,还可根据不同的主症进行针对性台疗。

1.咳嗽:中轻度干咳少痰者,多在辨证基础上应用主方时,配以养阴润肺之品,如沙参、甜杏仁、冬花、枇杷叶等;咳嗽剧烈,痰黄量多,发热明显者,多为肺部继发感染,宜清化热痰,可先用瓜蒌仁、黄芩、鱼腥草、浙贝母、芦根、冬瓜仁、桔梗等。待痰热清解,再按常法滋阴补肺。

2.咯血:一般常见的痰中带血,可在本方中配入化淤止血之品即可,如白茅根仙鹤草、藕节炭、侧柏炭等,并静卧休息;出血量多者可冲服三七粉或云南白药,若身热面赤,咯血鲜红者则宜泻火止血,可选用大黄炭、炒栀子炭、煅褚石、黄芩炭、阿胶珠以及黛哈散等;若失血过多,气随血脱,欲休克者,当以独参汤(人参15克)煎汤内服,迅速补气救脱,再予止血。

3.潮热骨蒸:可在各证型的主方之中加人知母、鳖鱼、秦艽、龟板、银柴胡、青蒿等。

4.盗汗自汗:宜静养少动,可在辨证论治基础上再加入煅龙骨、煅牡蛎、山萸肉五味子、浮小麦、麻黄根等收敛止汗之品。

5.胸痛:胸痛剧烈,痛处固定为淤滞所致,加用丝瓜络,郁金,橘络,元胡瓜蒌皮、三七粉、丹参等;若胸痛呼吸时加重,喘满不得卧,则为渗出性胸膜炎,可用白芥子、旋伏花、葶苈子、桑白皮、苡仁米、苏子、郁金等泻肺平喘,豁痰利气;或酌情适量加人醋炒芜花以化气行水,通络止痛。

此外,在病程中岀现的遗精、经闭,失眠等兼症,相应给予涩精止遗活血通经,养血安神等方法,常用的有金樱子、芡实米、莲须、山萸肉、香附、益母草、丹参、枣仁、合欢皮,夜交藤等药物。

(五)抗痨治疗:抗结核化学药物治疗对肺结核的控制起决定性作用,合理的化疗可使病灶全部灭菌而获痊愈。

应用抗结核药物治疗活动性肺结核,必须坚持联合、连续、全程的原则。一般初期经1~3个月强化治疗后,病灶吸收好转,仍需继续用药,总疗程需8-24个月,停药过早易复发。

结语:当前国内抗结核杆菌的治疗,必须应用化学方法,以其为主配合中药辨证施治和中药中有抗痨作用的药物。但对长期服用化学抗结核药物效果不佳,或岀现药物反应,或产生耐药现象的患者,利用中药治疗便占有优势。

近年来,运用中医中药洽疗肺结核,从理论和临床研究上均取得一定的进展。但目前治疗此病,还多以西药抗痨为主,配合中医药以扶正固本,而在一些产生抗药性的肺结核患者中,中医药为主要治疗措施。用中医中药治疗本病的临床经验表明:在肺结核早期应采取表里同治,标本兼顾,扶正固表之法;而中期则多以肝脾着手,由于大量服用抗痨药物,容易导致伤肝克脾,因此培土生金,疏肝理气,则是不可忽视的重要环节,故又有肺痨从脾治之说。而后期则多累及肾脏,并见痰淤恋肺。这一时期,活血化淤滋肾补肺又为当务之急,由于注意改善结核病灶的血液循环和代谢环境,从而能促进病灶愈合和机体的康复。

在中药的选用上,各地医家也多有独到之处,如璧虎(守宫)胶囊、柳叶、白花蛇舌草,野菊花、苇草、夏枯草等药的浓煎剂均有一定的治疗效果。