火神派广用附子、重用附子的意义

养生之家导读:在确认“用附子亦须辨证”、“重用附子有原则”两点的前提下,谈谈广用附子、重用附子的意义。

擅用峻药,方显胆识——兼议附子之应用

火神派诞生150年来,一直有所争议。争议比较集中的一个问题是有关附子的争议,有人对火神派广用、重用附子持批评态度,认为“附子多服久服有流弊”,“理中、四逆,随手乱投杀人无数”,这里既有认识问题,也有偏见成分。在确认“用附子亦须辨证”、“重用附子有原则”两点的前提下,谈谈广用附子、重用附子的意义。

一、唯能用毒药,方为良医

各家学派基于自己的理论主张,在选方用药上都有一套自己的风格和特色。如攻下派擅用大黄,寒凉派擅用石膏、黄连,李东垣擅用黄芪、升柴,张景岳擅用熟地等,都是众所周知者,是否说他们用药过偏呢?比较而言,火神派擅用附子的特色更为突出罢了。某些人口口声声称火神派用附子太偏,以为附子峻烈有毒,想当然地认为不该用,更不能重用,否则“随手乱投杀人无数”。未免耸人听闻,不排除有些人心存偏见,“视附子为蛇蝎”,乃至终身不敢用、也不会用附子,反而对火神派横加指责。

事实上,“无药无毒”,“药以治病,因毒为能”(张景岳语)。《素问·异法方宜论》:“其病生于内,其治宜毒药。”

《素问·脏气法时论》:“毒药攻邪,五谷为养,五果为助,五畜为益,五菜为充。”王冰注曰:“辟邪安正,唯毒乃能,以其能然,故通谓之毒药也。”可知药之本性在毒,无毒则不成药。

吴天士说:“凡攻病之药皆有毒,不独附子为然,所以《周礼》:冬至日,命采毒药以攻疾;《内经》有大毒治病、常毒治病、小毒治病之论。”

“古先圣贤,皆不讳一毒字。盖无毒之品不能攻病,惟有毒性者,乃能有大功”。

“如兵,毒物也,然杀贼必须用之”,“用兵以杀贼,杀贼以安民,则不唯不见兵之毒,深受兵之利矣。故用药如用兵,第论用之当与不当,不必问药之毒与不毒。苟用之不当,则无毒亦转成大毒;果用之得当,即有毒亦化为无毒”(《吴天士医话医案集》)。

因此,是否善于运用包括附子在内的毒药、峻药,是衡量一个医家水平的重要标准。近代医家杨华亭指出:“唯能用毒药,方为良医。”范文甫先生有一句名言,“不杀人不足为名医”,意谓不擅用峻烈药(峻烈到能杀人程度)者,不足以成为名医。

附子为“百药之长”,诚如祝味菊所言:“附子是心脏之毒药,又是心脏之圣药。

变更附子的毒性,发挥附子的特长,医之能事毕矣。”“乌头虽毒极,而入药主治之功能,则为诸药所莫及”

(杨华亭语)。“凡沉寒痼冷及伤寒中阴等证,非附子不能驱阴回阳,故本草称其有斩关夺将之能,有追魂夺魄之功。正如大将军临阵赴敌,唯其有威猛之气,有战胜之勇,方能除寇乱,靖地方,奠民生,安社稷。凡此等功,岂可责之文弱书生及谦恭谨厚之人乎?”

(《吴天士医话医案集》)

毫无疑问,附子是一味临床要药,无论是危急重症,还是慢性疑难病症,都发挥着重要作用。如何安全有效地运用附子,最大限度地发挥其作用,尤其具有重要意义。

郑钦安总结了一套较为成熟的应用经验,尤其是点明服用附子的反应,使人用起来心中有数,为后人启开火神法门,“苟能洞达阴阳之理,自然头头是道,又奚疑姜、附之不可用哉?”相对于那种避重就轻的习俗而言,郑钦安擅用峻药的风格难能可贵,而这是需要历练的。经验和胆识是在临床中试练积累出来的,作者体会,从入门后再到较为熟练地应用附子,至少需要3年的临床功夫和1000例以上的治疗实践。唯其如此,才能练就火神派的独特风格。

二、驳用药避重就轻论

毋庸讳言,医界存在一种习俗,即用药拈轻怕重,避重就经,处方只尚平和,讲究所谓轻灵轻清,不敢也不会投用峻药,不求有功,但求无过,明哲保身。叶天士所谓“借和平以藏拙”,甚至托名“王道”,说到底是缺乏胆识,也是不负责任的表现,误人在所难免,前贤曾给予尖锐的批评。

吴天士指出:“有人不知‘王道’二字之解,但以药性和平,轻微无力者推为王道。此所谓的王道,医人可不担心,病家也无所疑畏,旁人亦无可指责,但却是病人之鬼道,为医者实当痛戒!”“或唯恐药性与症不对,会致服之不安,招人皆责,遂将气味厚重者尽同毒草,一概删除不用。惟选极轻淡清降之百合、二冬、二母、扁豆等。

初莫不谓和平无害,而不知其大害存矣,终至养瘿为患,使病轻者重,重者死,此不杀之杀深于杀也。”

按:所谓的王道,“但以药性和平,轻微无力者推为王道”。不知“却是病人之鬼道”,

“此不杀之杀深于杀也”,说得何等深刻。

清代王三尊说:“吾观今之医人,见解不透,恐瞑眩之剂用之不当,立刻取咎,姑取中平药数十种,俗号为‘果子药’,加以世法滥竽众医之中,病之浅而将退者,适凑其效,不知此病不服药亦痊。若病之深者,适足养虎遗患也。”

(《医权初编》)

按:这种只会用“果子药”的医家与擅用峻药的医家相比,自有高下之分。

唐太宗的一位妃子得病,宫中太医轮番治疗仍不见起色。太宗遂张榜招贤,征招天下名医为妃子治病。孙思邈应征入宫,诊病开方后,众太医不禁咋舌,启奏皇上:

“孙思邈所下之药毒性与剂量都很大,恐怕会把贵妃毒死。”太宗招来孙思邈问曰:

“为何下那么大的毒性药物?”孙答曰:“是药三分毒,只是毒性大小不同而已。用药贵在准,准则治病,不准则治命。”太宗信然,命妃子进药,三剂而病除。皇帝龙颜大悦,问孙思邈:“宫中太医众多,都没治好,难道医术都不如卿?”孙答道:“他们都负盛名,深怕坏了自己名声,所以看病只想着不出事,用的都是些治不好也吃不坏的药,就像吃果子一样,怎么能治好病呢?”“果子医”典故由此传开。

《上池杂说》:“药笼中物,何所不可用?贵当病情耳。今医工见药味平缓者,肆意增损,呼为医中王道,人亦利其无患而药就之。若稍涉性气猛利之药,则束手不敢用。稍用之人,争指为狼虎,不之近噫!工师断木,尚取斧斤之利者,于用药则取其钝而舍其利,何哉?以此知不敢用猛烈之药,皆不深脉理,不明病情者也。”

按:“工师断木,尚取斧斤之利者,于用药则取其钝而舍其利,何哉?以此知不敢用猛烈之药,皆不深脉理,不明病情者也。”此语可为那些避重就经,“呼为医中王道”者痛加针砭。清初,“时方派”、“清轻派”渐成时尚,所用之药大都是豆豉、大豆卷、桑叶、菊花、金银花、连翘、丝瓜络之类的轻灵之品,剂量在几钱几分之间,被祝味菊等名医讥讽为“两豆派”。即使以用药轻灵著称的温病大家丁甘仁也说过,“用药如用兵,匪势凶猛,非勇悍之将,安能立敌之?”(《丁甘仁医案》)“考明医用药,不论有毒无毒,须审其病之当用者用之,当起死于芩、连、姜、附,活人于参、术、硝、黄。无奈俗人反生疑谤,或言芩、连苦寒败胃,或言姜、附热毒伤阴,或言参、术补起虚火,或言硝、黄泻伤元气。彼不知有是病必用是药,而创此不经之谬谈。用平常药者反为得计,不知坏事之甚。”(《齐氏医案》)《对山医话》:“今医者,..用药唯以和平为贵,自谓胜于偏执好奇、孟浪自喜者。不知用药如用兵,贵乎神速,若迟疑不进,使邪势蔓延,必至救援不及,致危殆而后已。…若和平之剂,人即知其未必效,亦取其无害而就之。岂知因循两字,误人不浅,在寻常之症,弗药亦愈;若生死关头,其可须臾耽待乎?”

按:那些“用药唯以和平为贵”的医者,“误人不浅,在寻常之症,弗药亦愈;若生死关头,其可须臾耽待乎?”

请看例案:

洪育沧兄令眷,胃中大痛,前医用苍朴炮姜香附不效,至夜痛厥。次日迎诊,六脉沉紧而滑,昏卧于床,不知人事,手足微温,身体软重。告曰:“寒痰满中,非辛热不醒。”时孙医先用附子,不敢服。余用附子、干姜、半夏、茯苓、白豆蔻、陈皮一剂,服后半夜方醒,自言为人释放回也。次日再诊,谆言人虽醒而脉未回,寒邪犹在,仍须前药,勿功亏一篑也。而洪宅素畏热药,弃置不用,以他医参、术、炮姜、半夏平和之药为稳妥。殊不知邪未退而温补,反致助邪。医将一月,终日呕哕不息,饮食不餐。至二月初三,哕变为呃,其音似吠,越邻出户,连声不息,口张不能合,四肢厥冷,扬手掷足,欲裂衣袂,目珠上视,其势危笃,从未经见者也。

京口名家见病愈重而药愈平,但用丁、沉、柿蒂、乌药、橘红、半夏应世之药而已。急复求治,余曰:“脉细疾无伦,几于不见,若不以大温之药急驱其寒,亥子之交必致阳脱。”遂用生附子、生干姜、半夏各三钱,吴茱萸一钱,一剂气平,二剂手足回温,其夜计服四剂,吠声方止,仍如前呃。次日仍用前方,但换熟附子,加茯苓、橘红,每日仍服半硫丸三十颗。一月后加白术合理中、六君,共计服药百剂,方能食饭不呃,经水始通,渐次调治而愈。此证可为病家医家唯求平妥、酿病不医之鉴。(《素圃医案》)

按:此案胃中大痛,不知人事,认为“寒痰满中,非辛热不醒”,素圃用四逆汤合二陈汤加白豆蔻,服后而醒,力主前药继续温化。怎奈“洪宅素畏热药,弃置不用,以他医参、术、炮姜、半夏平和之药为稳妥。”

“不知邪未退而温补,反致助邪”,导

致阳虚欲脱,其势危笃。而“京口名家见病愈重而药愈平,但用丁、沉、柿蒂、乌药、橘红、半夏应世之药而已”。幸素圃“用生附子、生干姜、半夏各三钱,吴茱萸一钱,一剂气平,二剂手足回温,其夜计服四剂”,如此峻药重剂方挽救危局。确如此老所言,“此证可为病家医家唯求平妥、酿病不医之鉴”。

清初大学者顾炎武先生不仅提出了“天下兴亡,匹夫有责”这句口号,对庸医害人也有着深刻的认识:“古之时庸医杀人,今之时庸医不杀人亦不活人,使其人在不死不活之间,其病日深而卒至于死。…..今之用药者,大抵泛杂而均停,既见之不明,而又治之不勇,病所以不能愈也。”按:所谓用药“泛杂而均停”,即指用药泛泛,只求平和;“治之不勇”,则指没有胆识,不敢使用峻药,邊论附子了。至“使其人在不死不活之间”,正是“今之时庸医”之误人也。

三、药味要紧,分量更要紧

能用附子也许并不难,能用超大剂量者方显胆识与风格。人们争议火神派,更多的是惊异于其附子的超常剂量,有人对其重用附子颇有微词,如同敬云樵所论:“古人方效而今人不用,后人方不效,今人乐于从事,反诋古人之方为太重,后人之方为轻而合宜。”

(《医法园通·卷二》)对此当然应该议论一下。

重用附子确实是火神派的一大用药特色,这是多年传承和经验积累的结果,有多位名家的成功案例可以证明。作者认为,能否熟练应用大剂量附子,是衡量火神派医家成熟与否的一个标志。任应秋先生曾经评价:“郑氏治疗三阴证,确是颇有盛誉,运用附子量重而准。”专门提到“运用附子量重而准”,予以肯定。那么重用附子的意义何在呢?

中医自古就有“不传之秘在量上”的说法,表明用药剂量有很大的学问。各家用药有较大的差异,乃至形成不同的风格。较为常见的有以经方为代表的峻重,东垣为代表的轻剂,吴门温病学派为代表的轻清风格等。火神派擅用重剂(不仅限于附子一药),其实是经方风格的体现和发展,程门雪先生就称祝味菊、徐小圃、刘民叔三家之擅用附子,“是仲景一脉的后劲”。火神派对重用附子积累了丰富而成熟的经验,“变更附子的毒性,发挥附子的特长”,练就过人的胆识,屡起急危重症,正是其超常之处,就此而言,其他医派难以比拟。擅用重剂如同擅用峻药一样,也是衡量医家水平的一个标志。

一般而论,平常之症可用轻剂,无须重剂,否则药重病轻,诛罚无过,可能偾事;但当大病重症之际,则非寻常药剂所敌,需要重剂方能奏效,否则药轻病重,可能误事,而这需要胆识。

“大病必须大药”(《园医案》),清·柯韵伯说“今之畏事者,用乌、附数分,必制熟而后敢用,更以芩、连监制之,焉能挽回危证哉?”此言描画出那些“畏事者”畏用乌、附的心态,实质上,是学识不到的表现。

吴佩衡认为:“病至危笃之时,处方用药非大剂不能奏效。若病重药轻,犹兵不胜敌,不能克服。....古有‘病大药大,病毒药毒’之说,故面临危重证候无须畏惧药毒而改投以轻剂。否则,杯水车薪,敷衍塞责,贻误病机,则危殆难挽矣。”

李可先生则称小量无效,“几钱几分虽然可以治好一些小病,但是治不了大病,在重危急症领域起不了多少作用。”

“在急危重症这块,用小剂量的话,只能是隔靴搔痒”(《人体阳气与疾病》)。试举两例说明重用附子的道理:罗君玉文,患伤寒已三日,始迎余诊视。脉数大无伦,按之豁如,舌色纯黑,大发热,口渴,头面肿如瓜,颈项俱肿大,食不能下,作呕,夜不能卧。余见病势,殊觉可畏。问:“何以遂至于斯?”答曰:“前日犹轻,昨服余先生附子五分,遂尔火气升腾,头面尽肿,颈项粗大,锁住咽喉,饮食不能下,实是误被五分附子吃坏了。”余笑曰:“附子倒吃不坏,是‘五分’吃坏了。”问:“何以故?”余曰:“此极狠之阴证也。前贤所谓阴气自后而上者,颈筋粗大;阴气自前而上者,胸腹胀满。项与头面俱肿大,正此证之谓也。附子要用得极重,方攻得阴气退。若只数分,如遣一孩童以御千百凶恶之贼,既不能胜,必反遭荼毒。今日若延他医,不能辨证,见此病状,先疑为火,又闻尔被附子吃坏之说,彼必将前药极力诋毁一番,恣用寒凉一剂,病人必深信而急服之。呜呼!一剂下咽,神仙莫救矣。此阴极于下致阳浮于上,今当先用八味地黄汤一剂,攻下焦之阴寒,摄上焦之孤阳。待面项肿消,再换理中汤,方为合法。”

方用:大熟地七钱,附子三钱,肉桂二钱,人参三钱,茯苓一钱,泽泻一钱,丹皮八分,山萸一钱五分,加童便半杯。服一剂,头面颈项之肿尽消,口亦不渴,始叹服余之认病用药如神。次日,再换用理中汤,桂、附、参、苓、泽俱同前用,去地黄、山萸、丹皮,加白术一钱五分,半夏八分,炮姜一钱。服一剂,脉证如旧,舌上黑苔丝毫未退,仍作呕。乃知一剂犹轻,照方每日服二剂,共用附子六钱,参亦六钱,胸膈仍不开,舌苔仍未退。又照前方将熟附换作生附,每剂三钱,亦每日服二剂。服二日,舌苔始退,胸膈略开。…共服月余而后起。

其后遇余先生,亦云罗某之恙幸赖先生救活,不独罗兄感激,弟亦感激。若遇他医,以寒凉杀之,仍归咎五分附子之害也,不永受不白之冤耶?(《吴天士医话医案集》)按:此案意味深长,余医以“附子五分,遂尔火气升腾,头面尽肿,颈项粗大,锁住咽喉,饮食不能下。”病人自然认为被“附子吃坏了”。吴天士指出:“此极狠之阴证也……。附子要用得极重,方攻得阴气退。若只数分,如遣一孩童以御千百凶恶之贼,既不能胜,必反遭荼毒。”后用附子三钱,且日服二剂,直至“将熟附换作生附”,方始奏效,确显吴氏胆识。

一位28岁的东北女青年,患了重度胃瘫,吃啥吐啥,只能靠打点滴静脉补充营养,体重从最初的60 kg 降到了42 kg ,瘦得像个骷髅。从县里到省里一直到北京,看了4年病,没一个医生能治好。当她被家人背进医院时,中国中医科学院广安门医院副院长仝小林给她开出附子理中汤。她的丈夫看着方子失望地摇摇头,不止一家医院的中医开过这个方了,患者按此方已经吃过好多次药,结果都一样,照样还是吐。仝小林看出了他们的顾虑,让他们先吃3服药试试。当服到第二服药时,奇迹出现了,妻子的吐止住了。患者满腹疑惑地来找仝小林询问,同样的方子别人开为啥不见效?原来,仝小林处方用的附子剂量是60 g,而其他医生用量一般不超过10 g(《中国中医药报》

2010年1月28日)。

按:4年之病,服药无数,且也服过理中汤,皆未见效。仝小林教授同样用理中汤,两剂即能取效,原因何在?方药相同,唯附子剂量是60 g,其他医生用量一般不超过10 g,只差在附子的剂量上,充分说明“药味要紧,分量更要紧”的道理。

阴证如此,阳证也如此。名医陆仲安曾治北洋军阀吴佩孚,因暴怒而致上门牙剧烈疼痛,名医换了3人,治疗1周均告无效。陆仲安诊脉后说道:“此特大之燥症,独秉阳赋,异于常人,真斯人而有斯症。然而非常之燥,非常之剂量不能制,否则杯水车薪,徒增病势耳!”陆氏审视先前所服3张药方,对其中一方颇感兴趣:“此方用的是白虎汤,乃对症之药。”言罢,陆提笔开药4味:石膏、知母、粳米、甘草。仍为白虎汤,只是将方中石膏剂量由八钱增至八两,服后牙痛竟止。第2年,吴佩孚牙痛复发。陆仲安仍用此方治之,但石膏用量翻番,由八两加至一斤。吴服之,牙痛又止。

按:同样的白虎汤,只因石膏剂量加重,方才收效。陆仲安以擅用黄芪著称,人誉“陆黄芪”,用起石膏来也极具胆识,非常医可及。

最后强调一下,广用附子、重用附子不要偏执,不要走极端。要知道,附子虽为“百药之长”,但也并非包治百病,更不可以附子论英雄。擅用附子绝非滥用附子,重用附子绝非蛮用附子,这其中有着原则区别,任何滥用、蛮用附子的行为均非郑钦安所倡导,是所谓“不善学者”之故,怪不得郑钦安,这一点应该讲清楚。

四、剂量问题应灵活

长期以来,用药剂量存在一些陈规旧律,如所谓“细辛不过钱”,附子用量以10 g为限等,束缚了医家的手脚。目前教科书规定的剂量主要受李时珍《本草纲目》和汪昂《汤头歌诀》影响,认为“今古异制,古之一两,今用一钱可也”,“大约古用一两,今用一钱足矣”。由于两位医家在本草学和方剂学方面很有影响,其观点广为流传,事实上,该药量是《伤寒论》经方剂量的1/5左右。但《伤寒论讲义》及以后的教材均采用了此说。

仲景立方求精求狠,所谓“乱世用重典,重剂起沉疴”,挽狂澜于倾倒,也只有量大力专效宏,才能阻断病势,挽救危亡。如果剂量过小,则杯水车薪,无济于事。

王清任说:“药味要紧,分量更要紧”

(《医林改错》)。以擅用大剂量细辛著称的

河北名老中医刘沛然先生说:“药量者,犹良将持胜敌之器,关羽之偃月刀,孙行者之千斤棒也。”李可说:“你收缴了他的青龙偃月刀,他还有什么威风!”

即使是以用药轻灵著称的温病大家王孟英亦云“急病重症,非大剂无以拯其危”。

火神派重用附子,以大量成功的案例雄辩地证明了其有效性和必要性,对这些陈规旧律提出挑战。其更深层的意义在于,引发我们进一步思考,如何改革这些陈规旧律,以适应临床的需要,推动整个中医的发展。一直有有识之士在呼吁,从理论上论证,在临床上打破常规用药,并显示出其安全性,这些陈规旧律至今未能冲破,影响疗效,令人遗憾。

据报道,以仝小林教授为首的课题组正在承担着国家“方药量效关系与合理应用”

项目的攻关研究,目前已连续3年召开“全国方药量效关系与合理应用研讨会”,我们期待着对中药剂量问题能有所突破。