中医水肿的辩证治疗原则与方法

【治疗】

一、施治原则

水肿之治，法门颇多，略举几节前贤论述，以明其大要。《素问·汤液醪醴论》：“平治于权衡，去菀陈堃，微动四极，温衣，缪刺其处，以复其形，开鬼门，洁净府。”《金匮要略·水气病脉证并治第十四》：“诸有水者，腰以下肿当利小便，腰以上肿当发其汗乃愈。”《证治汇补》：“治水之法，行其所无事，随表里寒热上下，因其势而利导之，故宜汗、宜下、宜渗、宜清、宜燥、宜温，六者之中，变化莫拘。”在水肿期，患者应忌食盐、碱及油脂、肉类、海腥等物，禁烟酒辛辣刺激品。消退期可给低盐饮食。

二、常用治法

发汗：《肘后方》谓：“若止皮肤水，腹内未有者，服诸发汗药，得汗便y。”大凡水肿在肌表，或感外邪而面目浮肿，以腰以上为主，或全身水肿而有发热、恶寒、头痛、脉浮等表证者，均宜宣肺发汗以消肿。偏于风寒者，方用麻黄汤加白术、茯苓皮；偏于风热者，用越婢汤或竹叶石膏汤加木贼草、桑白皮、生姜皮。如属疮毒内归而肿，兼见表闭无汗恶风寒者，方用消风败毒散；发热有汗者，方用银翘散加木贼草、蝉衣、紫花地丁。

渗利：朱丹溪谓：“内湿宜淡渗。”此法可以渗湿下行，通利水道，以利尿消肿，对于一般水肿无表证，小便涩少；或以腰以下肿甚，小水不利者，用之最为合宜。常用五苓合五皮饮加减；若肿势较甚者，可用导水茯苓汤。

攻逐：张景岳谓：“古法治肿，大都不用补剂，而多用祛水之药，微则分利，甚则推逐。”本法适用于高度水肿，二便不利，体质壮实之候。或虽兼有本虚，而腹水异常严重，上迫胸胁，以致呼吸困难，食饮难下，病势危急，不攻则不能缓其势者。前者可用舟车丸或溶川散；后者可用《千金》商陆肉汤，或参术汤送服大戟散。水气上逆而见喘满者，可用十枣丸。

实脾：《医林绳墨》谓：“设或水肿者，脾虚不能健运，水溢于皮肤，宜用实脾利水之剂。”本法适用于全身水肿，伴见口干而黏腻，脘闷腹胀，腹鸣便溏之候。水湿困脾者用实脾饮或导滞通经汤加味；脾虚湿盛者用参苓白术散加泽泻、车前子、木香、陈葫芦。

温肾：张景岳指出：“阴中无阳则气不能化，所以水道不通，溢而为肿…是以水积于下，则气壅于上，但宜温补命门，使气复元。”此法为阴水治本之法。如面色皖白，手足欠温，纳呆便溏，腰酸膝软，脉沉而弱者，用桂附八味丸或复元丹加减；若见心悸、气喘、自汗、肢凉，舌质淡白，脉沉微者，用真武汤加味。

通络：《直指方》载：“经脉不行，血化为水，则曰血分，宜桂苓汤。”叶天士则言明：“气分不效，宜治血络。”本法多用于大腹水肿，皮肤出现赤缕，或有其他瘀血见证者，亦可用于一般水肿，经过常法治疗无效，症情每多反复，而有气血瘀滞的征候。常用方剂如褚澄当归散、桃红四物汤、琥珀人参丸等。

三、辨治小识

水肿的治疗，古代多用泻法，迨至南宋创立扶脾之剂，以至明、清诸家多主张以调补为法。这是因为：一方面随着实践经验积累，对水肿病机的认识进一步深化；另一方面治疗法门日广，宋以后出现了大量新的方剂。验之临床，水肿属虚者固然不少，属实者亦复有之，而虚实相杂者尤为常见，故临证尤当因证施治，不可株守一格。

对于“平治权衡，去菀陈堃”，“开鬼门，洁净府”，金西铭在《素问》注中指出：“此节为治胀满水肿之要法。”张志聪认为，平治权衡一节，要点有二：一是平治权衡，使阴阳各得其平，特别是调协脾、肺、肾三经之阴阳，疏调其气血，阴阳平，气血和，则水气自散，其中包括针刺，肢体活动，注意保暖(笔者按：联系全文看，也应该包含药物调治在内)；二是去菀陈莝，发汗，通利二便，去腐浊以安正，正安源清则生气盎然。笔者浅见，去菀陈堃即疏通去积之意，后世的通络逐瘀和攻积诸法，亦可概括在内。而“平治”之法，在临床运用中，有先攻后补者，有先补后攻者，亦有攻中寓补，补中兼攻，原则上是按邪正盛衰的具体情况而定。

渗利与攻逐，都是导水外出之法，临床上对于一般性水肿又无表里证者，均可用渗利之剂。若于渗利中伍以通阳化气之品，以斡旋三焦及膀胱气化，则利水之功更著。对于水肿之属热证者，用天仙藤、丝瓜络、葱须，亦寓通阳化气之义。《订补指掌》指出：“论治法，本当专利小便，内而膀胱，外而阴囊，相连紧急，阻塞道路，虽加利水之药，苦无一线之路，病何由去?必开其大便，以逐其水，随下而随补，则病去而无恙。”可见攻逐之法，对于高度腹水之“下闭上迫”者，用之可缓一时之急。但使用此等攻逐法时，必须警惕“邪去正亦伤”，甚至有一泻之下，正气随脱而身亡的危险。故临床常以攻逐之药制成丸散，配合扶正培本之汤剂使用，并根据病情小量递增或减量，中病即止。

水肿证多由腐浊之气阻滞络道，致令津液不能正常循环而成。于治水方中参以通络之品，寓有疏通水道之意，临床疗效每较满意。

必须指出，水肿证常可复发，有时虽临床症状改善，水肿全消，亦不可视作痊愈，仍应坚持服药调治。必待有关实验室检查恢复正常，方可逐步停药。