生脉散加味治疗心悸怔忡(冠心病、频发室性早搏)案

患者李某，男性，51岁，承德市畜牧局职工，于1994年1月7日门诊就诊。(癸酉年甲子月癸巳日)患者病已半年有余，胸闷，心悸，怔忡，气短，乏力，夜寐不安，时有睡梦中憋醒或惊醒，须坐起或半卧位休息一段时间后再入睡，甚则一夜多发，白昼时每于活动后则胸闷、心悸、怔忡、心下悸动不安，或有频发心下悬空失落感，经多家医院检查诊治，均诊为“冠心病”、“心肌供血不足”、“频发室性早搏”等，应用“复方丹参片”、“冠心苏合丸”、“速效救心丸”、“消心痛”、“异搏定”“心律平”等药多方治疗(具体用药方法、时间、剂量等不详)无明显效果，今日来我院门诊求治于中医。

患者发育正常，营养中等，形体适中，査体合作，自诉胸闷，心悸，怔忡，严重时心下慌慌不能自持，悸动不安或心下失落悬空感，气短，动则气短更甚，夜间可因突然胸间憋闷而惊醒，醒时心中惶恐不安，气短难续，须坐起或半卧方可再行入睡，重时一夜数发，至今已半年有余， 深感痛苦。査Bp 120/80mmHg， 心率96次/分， 律不齐，频发间歇脉，心电图示：慢性冠状动脉供血不足，广泛T波低平或倒置，频发室性早搏。患者舌质红边有淤斑，苔少，中心少许薄黄苔，口唇略紫，脉促而数。病属心悸怔忡之范畴，辨证乃气阴两虚，心火偏亢，心络淤阻之证，治当益气养阴，清心降火，活血化淤，疏通心络为法，方用生脉散加味：

红人参10克，麦冬15克，五味子10克，黄连10克，苦参15克，毛冬青30克，丹参30克，薤白12克，红花10克，炙甘草12克，5剂。

煎服法：每日1剂水煎2次合并一处分早晚2次温服，嘱其忌烟酒、辛辣油腻、休息治疗。

二诊：治疗5天后，患者症状开始减轻，夜间发作减少，自觉前胸后背有发热感，乃将上方黄连加量至15克，继服5剂。

三诊：服上药5剂后，症状明显好转，一度室性早搏消失，乃试将原方人参改为太子参30克，服用5剂后早搏再度出现，且感心前区阵发性疼痛，舌脉同前，可见其中人参仍须继续服用，且为增加活血止痛之效，于原方再加炒元胡12克，处方调整如下：

红人参10克，麦冬15克，五味子10克，黄连15克，苦参15克，毛冬青30克，丹参30克，薤白12克，红花10克，降香10克，炒元胡12克，炙甘草12克，20剂。

煎服法及调护同前不变。

服药35剂后，症状基本消失，心率平时80次/分，律齐，室性早搏消失，临床疗效满意，乃停服中药汤剂，改用中西成药调理并结合预防性用药如小剂量阿斯匹林口服等，以巩固疗效。后经追访，病情基本稳定，能从事单位一般性工作。

按语：患者脉律不整在中医的描述为：数而时止名为促；缓而时止名为结，止有定数名为代。本例患者之脉乃促脉也，明·李时珍《濒湖脉学》云：“促脉数而时一止，此为阳极欲亡阴，三焦郁火炎炎盛，进必无生退有生。”对于惊悸怔忡之论述，如《黄帝内经·素问》经脉别论云：“有所惊恐，喘出于肺，淫气伤心。”《黄帝内经·灵枢》经脉篇云：“心主手厥阴心包络之脉。是动甚者则胸胁支满，心中憺憺大动。”宋·严用和《济生方》云：“夫惊悸者，心虚胆怯之所致也。”“夫怔忡者，此心血不足也。”明·李中梓《医宗必读》云：“心痹者脉不通，烦则心下鼓，盖闭而不通，病热郁而为涎，涎成则烦，心下鼓动。鼓者，跳动如击鼓也。”明·王肯堂《证治准绳》云：“或问惊悸怔忡恐怖之别，曰：悸即怔忡也。怔忡者，本无所惊，自心动而不宁。惊者，因外有所触而卒动。”明·张介宾《景岳全书》云：“怔忡之病，心胸筑筑振动，惶惶惕惕，无时得宁者是也。然古无是名，在内经则曰胃之大络，名曰虚里，出于左乳下，其动应衣，宗气泄也。在越人仲景则有动气在上下左右之辨，云诸动气皆不可汗下也。凡此者，即皆怔忡之类。此证惟阴虚劳损之人乃有之。”清·陈士铎《石室秘禄》云：“怔忡之证，扰扰不宁，心神恍惚，惊悸不已，此肝肾之虚而心气之弱也。”又云：“盖泻心火，即所以定心气也，补肝气则肝平，肝平则心亦平，补肺气则肺旺，能制肝经之旺矣。制服相宜，自然心气得养，而怔忡有不全愈者乎?”

本例患者病已半年有余，多药不效，证属中医心悸怔忡之范畴，心悸、怔忡、喘促、动则益甚气阴两虚也；脉促间歇，苔显薄黄者心火偏亢也，胸闷、心电图异常，兼舌边淤斑、口唇紫暗者心血淤阻、心络受损也。故治以益气养阴，清心降火，活血化淤而通心络。所用生脉散又名生脉饮，乃系古方，出处甚多，然原方之意本为暑热伤气伤津之危候所设，而近年来改用于冠心病、心率失常等确有实效；又结合苦参、黄连清心降火以复心律，毛冬青、丹参、薤白、红花以化淤而通心络，炙甘草益气复脉，10剂后而收效，然试图以太子参易人参后症状反复，可见太子参平补之力弱，关键时刻难以替代人参之力，再次改用人参，又加醋炒元胡，一助益心气之力，一助活血止痛之力，终使心律复常，心前区疼痛消失，病情缓解，且能恢复工作，实乃临床活用、随机辨证论治之功效也。