【方术内容】
采用以PE为主的综合治疗,具体如下:①血浆置换:开始时每日或隔日进行,置换量为每日40~60ml/kg,置换液以新鲜冰冻血浆为主,病情稳定、神经精神症状消失后逐渐减少置换次数,3~5天1次,2~4周停用;②血浆输注:PE间隔期输新鲜冰冻血浆800~1500ml,开始每日输注,病情稳定后输注量减少或输注间隔延长;③抗血小板药物:复方丹参40~60ml/天,静脉滴注,部分病例加用低分子右旋糖酐;④肾上腺糖皮质激素:地塞米松10~20mg/天或甲泼尼龙40~80mg/天静脉滴注,病情稳定后逐渐减量,维持4~8周;⑤免疫球蛋白0.4g/(kg·d),静脉滴注,连用5~7天;⑥其他疗法:包括对症支持及降颅压,维持水、电解质平衡等治疗。
【临床疗效】
15例中10例原发性者采用以PE为主的综合治疗,置换次数为5~12次,6例治愈,1例复发,3例死亡,1例死于颅内出血, 2例死于肾功能不全。5例继发性TTP患者以PE和病因治疗为主,均治愈。15例患者中有8例曾误诊为其他科疾病,3例死亡患者早期误诊为神经系统和肾脏疾病,延误了早期治疗。
【治验点评】
TTP的典型病理特征为小动脉和毛细血管的透明血栓。病因及发病机制仍不十分清楚,多数患者无明确病因可寻,称为原发性。少数患者可有遗传、感染、药物过敏、异常免疫、肿瘤、妊娠、造血干细胞移植后等原因,则称为继发性。目前认为小血管内皮细胞损伤和/或功能障碍是发病的前提,并在此基础上导致超大分子血管性血友病因子(UL-vWF) 多聚体释放增加, 加之血管性血友病因子裂解酶(vWF-CP) 减少或缺乏,使血小板易发生粘附、聚集形成微血栓是其发病的关键因素。微血管中有较高的剪切力,高剪切力时易使折叠状UL-vWF伸展与血小板表面的vWF受体GPIb/IX/V及GPⅡb/Ⅲa具有更高的结合能力,促进血小板的粘附、聚集形成微血栓,这不仅消耗血小板,导致继发出血,而且使管腔狭窄,红细胞不能顺利通过,并使其损伤、破碎而导致微血管病性溶血。同时血小板血栓形成影响脏器的血供,导致功能障碍与损害。vWF-CP血浆含量的减少分为家族遗传性和后天获得性两种。ADAMTS 13基因变异与遗传性TTP发病有关。后天获得性TTP患者由于内皮受损, 短期大量UL-vWF释放, 血浆vWF-CP数量有限, 来不及降解UL-vWF; 或血浆中存在抗vWF-CP抗体(IgG) , 中和或抑制了vWF-CP的活性。与原发性和遗传性TTP不同, 造血干细胞移植相关TTP患者水解vWF多聚体的金属蛋白酶的活性基本是正常的。TTP目前尚无特异性实验室诊断指标,主要依据临床症状、体征,结合病史并排除其他血栓性微血管病作出诊断。故认为患者有血小板减少、伴有精神神经症状者应高度怀疑TTP, 一旦怀疑本病, 应强调检查外周血中有无破碎、畸形红细胞,如>2%,则强烈提示微血管病性溶血,为诊断该病有力佐证。该病神经系统症状可能多种多样,特点为一过性、多变性、反复性。近来认为,血浆ADAMTS 13活性水平检测有助于TTP的诊断与鉴别诊断, 通常认为小于5%具有特异性,可用于指导临床治疗和评价疗效。TTP首选治疗为PE, PE可去除循环中有害物质, 补充体内缺乏物质(如vWF裂解蛋白酶) , 抑制TTP血浆诱导的血管内皮细胞因子, 抑制内皮细胞释放异常vWF多聚体, 增强血浆抗氧化能力。本组应用PE治疗的15例患者,有效12例,死亡3例,PE对改善神经、精神症状明显而迅速,血小板恢复相对较慢。由于TTP一般进展迅速, 可在数日内恶化死亡, 因此一旦确诊应立即行PE疗法。对于继发性TTP, 应在PE治疗的同时积极去除病因。若无条件进行PE,亦应尽快施行新鲜冰冻血浆输注。血浆输注只是一种暂时性的措施,不可代替PE。新鲜冰冻血浆中含有大分子的vWF多聚体, 因此最好选用去除vWF大分子多聚体、纤维蛋白原及纤维连接蛋白的血浆冷上清(去冷沉淀的血浆)液输注。颅内出血和肾功能不全可能是预后不良因素。据统计, TTP的复发率在35%~55%, 通常在起病后1年内发生,也可发生在多年后。A天AM-TA13抑制物是部分TTP患者对PE反应差、延迟反应或复发的原因。低水平(5%) 或微量免疫抑制物足以完全抑制ADAMTS 13活性,使来自血管外部位的免疫抑制物进人血流,使内源性AD-AMTS 13合成不足导致复发。近来报道, 利妥昔单抗可清除产生ADAMTS 13抑制性抗体的B细胞克隆, 能够治疗难治性TTP并具有预防TTP复发的维持治疗作用, 但确切疗效及缓解持续时间尚需观察。