静脉内平滑肌瘤病(IVL)的病理改变

静脉内平滑肌瘤病（intravenous leiomyomato-sis，IVL）是起源于子宫的一种特殊类型的良性平滑肌肿瘤，是子宫肌瘤向脉管内生长或由脉管壁本身的平滑肌组织增生后突向管腔内的肿瘤，常生长在子宫或下腹部静脉腔内或淋巴管内，并顺着静脉回流系统，侵入下腔静脉或心脏内，大约10%的患者出现心脏症状，严重的可以引起猝死。生物学行为类似恶性肿瘤沿脉管生长。lVL是一种少见的中胚叶细胞肿瘤，其主要病理特点是平滑肌细胞超出子宫范围沿脉管呈结节样蔓延生长。肿瘤的病理形态学为良性，但疾病进展可以机械性地阻塞下腔静脉、右心房或肺动脉，导致猝死。

1896年，Birch-Hirschfeld首次报道具有静脉内平滑肌瘤病特点的临床病例。1975年，Norris等将此病描述为组织学良性的平滑肌细胞在血管腔内结节样蔓延生长，并提出了静脉内平滑肌瘤病（IVL）的诊断名词，迄今为止在英文文献中约有200例的病案报道。1907年，Durch尸体解剖时发现了第1例伴有心脏受累的ICL（intracar-diac leiomyomatosis，ICL），现文献已有100多例报道（Castelli，2006年）。

IVL的发病机制至今尚不清楚，对其发生和发展主要有两种学说，一种认为静脉内平滑肌瘤来源于血管外的平滑肌瘤向血管内生长；另一种认为起源于血管壁平滑肌向静脉腔内发展。而近来的研究表明，IVL多起源于具有染色体畸变的t（12；14），（ql5；q24）突变的子宫平滑肌瘤，并认为过量复制12q15-qter 或者14q24-qter的缺失可能是肌瘤侵入血管内和过度增殖的原因。

Merchant 等在子宫肌层内观察到一种特殊的血管结构--动脉自由漂浮在裂隙样的空间中，进一步的研究证明这些空隙是静脉管腔，故认为子宫肌层内的这种血管内血管的特殊结构对IVL的发生、发展有重要意义。已有研究证明，IVL对激素有反应，绝经前妇女病变进展明显，切除卵巢、激素阻断或自然绝经后病变常常逐渐消退，并且多数IVL的复发与保留卵巢有关，提示雌激素与IVL的生长有着密切关系。

1.大体形态观察

子宫不规则增大，表面有不规则、大小不等的结节；剖开子宫，切面见肌壁间有大小不等的肿块，单个或多个，呈典型的平滑肌瘤表现，即结节状，肿块切面灰白色，漩涡状，质韧，界清；或呈不规则状，并伴有水肿、质软，烂肉状、囊性变，界限欠清者中的一种或几种，以水肿最为常见。在其周边可见“蠕虫状”或“棉絮状”肿瘤组织（直径0.3~3.5cm）穿行于肌壁间，灰白或紫褐色，呈蠕虫状、腊肠样、条索状或分支状穿行于肌壁间的腔隙内，与血管外肌瘤相延续。结节切面呈漩涡状或不明显，质地可软如海绵或硬如橡胶，有的则较有弹性；结节四周可有明显的腔隙；肿瘤呈蠕虫状、条索状或分支状等方式生长，取出后留下圆形、内壁光滑的腔隙；有时可见肌瘤似栓子样突入扩张的脉管内。肿瘤可局限于肌壁内，穿透肌壁进入子宫旁静脉。

2.光镜下所见

肿瘤组织学与一般的平滑肌瘤一样，由良性平滑肌瘤细胞组成，IVL具有诊断意义的特征是肿瘤表面被覆一层内皮细胞，生长在静脉内。可见到与子宫平滑肌瘤相似的各种不同程度的增生和变性，细胞形态正常，无核分裂象或仅有少量核分裂象（<2个/HP）。肿瘤内有厚壁的小血管。瘤细胞梭形，束状排列，疏密不均，胞质嗜酸，核大小不等，可见奇异核及核内空泡，核分裂象罕见，间质可有水肿、黏液变性及透明变性，伴浆细胞浸润，瘤组织内部分血管的血管壁平滑肌增生向管腔内呈乳头状突起。分类参照子宫平滑肌瘤，以普通型多见，其他特殊类型如富于细胞性、奇异性、上皮样及脂肪平滑肌瘤等少见。大部分的IVL平滑肌细胞分化好，没有或很少有深染的核，核分裂极少见，从形态学考虑，此肿瘤应属于良性的平滑肌瘤。IVL的病理诊断要点是，必须符合良性平滑肌瘤的形态特征即无细胞核异型性，且核分裂象<2个/10HP。若核分裂象2~5个/10HP应考虑平滑肌瘤具有潜在恶性。核分裂象>5个/10HP则考虑平滑肌肉瘤侵入血管内。

静脉内脂肪平滑肌瘤病（intravenous lipolcio-myomatosis，L.PL）是少见的由脂肪和平滑肌组成的肿瘤，为IVL的一特殊亚型，至今仅有5例报告（Bilyeu等，2006年）。Sakamoto等（2004年）则报道1例伴有严重钙化的ICL，系子宫切除术后30年静脉造影发现，自左骼静脉延伸至心脏，再次术后病理报告为静脉内平滑肌瘤伴有钙化。

3.组织切片免疫组化特殊染色显示IVL的瘤细胞波形蛋白（vimentin）弥漫性表达阳性，结蛋白（desmin）、平滑肌肌动蛋白（SMA）、MyoDl，进一步证实了它的平滑肌起源。部分或全部PR（+）、ER（+）、CD34（+）、PCNA（+）或Ⅷ因子（+），S-100、EMA、CD10和Ki-67（-）。肿瘤表面的内皮细胞CD31、CD34阳性，这是病理诊断静脉内平滑肌瘤病的重要依据。

陈等最近的研究表明，与子宫平滑肌瘤相比较，在IVL标本中，透明质烷（hyaluronan）及其受体CDa均显著升高，这种升高提示肿瘤的高度血管原性和侵袭性；另外发现bFGF表达增高。近年，在免疫组化检查中，CD44、CD10、钙调素结合蛋白（h-caldesmon）等标记物的研究倍受关注。