激素替代疗法HRT首次诊查及随诊与处理方法与注意事项

(一)首次诊查

通过询问病史和体格检查，排除恶性肿瘤和禁忌证。

1．病史  

全面了解病史，重点是现病史及有关的既往史和家族史。

2．体格检查  

包括身高、体重、血压、乳房检查和盆腔检查等。

3．特殊检查

(1)生殖道细胞学检查：宫颈刮片防癌检查和阴道细胞内分泌检查。

(2)激素的测定：如测定E2、FSH和LH。

(3)血液化验：血脂、血糖、肝功能等。

(4)阴道pH值的测定：测pH有助于判定是否给予HRT治疗或雌激素用量是否合适。无细菌性病原体者阴道pH值达到6．0一7．5则提示绝经，pH5．0一6．5提示有细菌性病原体或血清E2水平降低、绝经妇女接受HRT治疗者pH值达到4．5时，可减轻其绝经后症状。

(5)超声检查：了解卵巢、子宫、子宫内膜情况，测量子宫内膜厚度，除外盆腔包块等。超声检查以阴道B超优于腹部B超。

(6)诊刮性刮宫或吸取子宫内膜作病理检查：超声检查监测子宫内膜的声像和厚度的状况，不能完全反映子宫内膜细胞的实质性变化，因此必要时行子宫内膜细胞学检查。

(7)其他检查：如乳房近红外线扫描、超声、红外热图像，X片，骨密度测定，宫腔镜检查等。

4．  向患者解释  

HRT治疗的目的；药物制剂、剂量、用药方案及给药途径的选择；用药期间的注意事项，如自检乳房、测量血压等；用药可能出现的不良反应，如乳房胀痛、水肿、体重增加、出血等；让病人了解撤药性出血的意义；有子宫的或子宫内膜厚度≥0．5 cm的妇女，在HRT前先给孕激素10天，以消除内源性雌激素对内膜的影响，使子宫内膜剥脱、出血或萎缩。内膜<0．5 cm者可给雌、孕激素。有的学者认为内膜<0．4 cm时，给非对抗性激素替代治疗；内膜>0．8 cm时应及时加用孕激素。

(二)随诊

了解治疗的有效性。不良反应。以利于判定是否需要调整剂量或换药等：

1．病史  

详细问诊监测疗效，如患有围绝经期征候群的妇女，在用激素治疗期间，潮热、出汗等症状消失，停药3天一5天症状又出现，提示剂量合适；若停药5天-7天仍无症状．提示剂量偏大；若在用药期间症状不减轻，则提示剂量不足。必要时可进行Kupperman评分。

2．检查  

包括血压、体重、乳房、盆腔检查；特殊检查有宫颈刮片，阴道细胞内分泌检查，查血E2、血脂，B超检查，必要时行诊断性刮宫、宫腔镜检查，乳房红外线扫描和骨密度测定等。

超声检查测量子宫内膜厚度与HRT：北京大学第三附属医院(陈秉枫等)对59例绝经后无异常出血的妇女进行阴道超声检查，测量子宫内膜厚度，内膜厚0．2 cm一0．4 cm有23例(39．0％)，0．5 cm一0．8 cm为32例(54．2％)和0．9 cm一2．0 cm为4例(6．8％)。  其中22例(7例内膜≤0．4 cm，14例为0．5 cm一0．8 cm和l例为1．1 cm)给予爱斯妥凝胶和MPA治疗。用药后内膜厚度无变化的有10例，其中l例出现子宫出血，另外6例子宫内膜减少0．1 cm一0.3 cm和6例内膜增厚0．1 cm一0．4 cm均未发生子宫出血。用药前后内膜厚度平均分别为0．42 cm和0.44 cm，提示内膜厚度无明显改变。Holbert对无异常子宫出血进行HRT的327例中，单一用雌激素治疗的有29例，序贯法应用雌、孕激素治疗的为117例，连续联合应用雌、孕激素为181例，其子宫内膜厚度平均分别为7．6(3一15)mm，5．8(1-14)mm和4．9(1一15)mm。说明内膜厚度相近，但变异范围较大，内膜厚度与雌激素剂量有相关性，而与孕激素剂量无相关性。Meuwissen对绝经后妇女分别给予不同制剂的雌、孕激素，并在用雌激素之前和加用孕激素的前后进行B超检查，测量子宫内膜厚度，同时记录用孕激素后出血情况。结果显示，发生撤退性出血、内膜的脱落均与应用雌激素前的子宫内膜厚度成正相关。而撤退性出血的发生与内膜厚度变薄则无显著的相关性，内膜变薄可不伴有出血，而无出血的妇女其子宫内膜厚度亦有可能增加。孕激素开始应用时，内膜越厚，发生出血的可能性越大。因此通过测量子宫内膜厚度的方法，来监测雌激素引起的内膜增生和孕激素导致的内膜变薄或剥脱。从而有助于确定。哪种雌激素引起子宫内膜增生的程度最小；哪种孕激素导致内膜变薄的程度最显著而无出血，以便于减少HRT的不良反应，提高患者的依从性。

诊断性刮宫或官腔镜检查：绝经后妇女子宫内膜厚度大于5mm或应用HRT后出现不规则出血时应进行诊断性刮宫或给予孕激素使子宫内膜脱落。若反复出血、子宫内膜无病变时，应予宫腔镜检查。

3．处理

(1)阴道出血：

阴道出血主要发生于雌、孕激素周期性治疗，尤其是序贯疗法的妇女。通常在停药后出血2天一5天，量不多，一般不需要处理。应用雌、孕激素连续联合疗法，尤其在用药半年内，绝经时间较短的妇女较容易发生出血。在用药期间出血或出血量多时，应了解是否漏服药、服错药；雌激素用量大或孕激素量不足；子宫内膜对药物异常敏感；出血与子宫内膜炎性病变及内膜的组织学类型有关等。应行阴道超声检查，了解子宫内膜的声像形态，测量内膜厚度，必要时行诊刮术，调整剂量继续用药或停药观察。若调整剂量可适当增加雌激素用量以改善萎缩的内膜，亦可减少雌激素或增加孕激素用量，继续联合用药以减少发生突破性出血，诱发“闭经”，闭经率随着用药时间的延长而增加，用药半年以上，闭经率可达75%以上。

(2)其他不良反应的处理

1)类似经前期紧张征的症状：即在雌、孕激素补充治疗期间，可能出现乳房胀痛、浮肿、食欲增加、体重上升、腹胀、恶心、性欲改变、疲惫感，以及中枢神经系统的症状，如头痛、烦躁、易怒、抑郁、情绪不稳定和失眠等。这可能与雌、孕激素比例失调有关，雌激素相对过多，孕激素相对不足所致。有的学者认为是某些个体孕激素量过多。或组织对孕激素敏感性失调．机体对孕激素剂量不适应等．说法不一。一般在用药数周后，症状可以自然消失，若症状长期存在，且不减轻，则可减少剂量，更换制剂或对症处理，如加服维生素B6、利尿剂；通过节食、减少钠盐摄入的健康饮食和增加活动、体育锻炼，使水钠潴留减少，体重减轻。

2)服用19-去甲睾酮衍生物的妇女可能出现轻度的雄激素效应，如患脂溢性皮炎、粉刺等，对此，可改服17羟孕酮衍生物、经上述处理仍无效时则需停药。

4．随诊时间  

激素替代治疗后1个月一3个月随诊1次。了解病情变化、疗效、用药情况、调整剂量等。以后可半年随诊1次，用药1年后至少每年随诊1次：停药后仍须坚持定期检查。