怀孕期妊娠合并子宫肌瘤的手术方法流程及适应禁忌证

妊娠合并子宫肌瘤与妊娠合并卵巢囊肿在处理原则上是不相同的。妊娠合并子宫肌瘤如果不影响胎儿发育，没有并发症，可不给予任何干预。原因是：妊娠期子宫血运丰富，手术易于出血；妊娠期肿瘤充血、变软、边界有时不清或位置有改变，往往不能达到预期的手术范围；妊娠期有些肌瘤体积增大，产后即渐缩小，如不影响妊娠，不必急于手术；肌瘤剔除术有发生流产或早产的可能。妊娠合并子宫肌瘤的处理应根据妊娠月份、肌瘤大小，有无并发症等因素综合考虑。

子宫肌瘤剔除术

【适应证】

1.曾因肌瘤有流产史，此次妊娠有先兆流产征象者。

2.子宫肌瘤红色变性，经保守治疗无效，患者有发热、腹痛、呕吐、局部压痛及白细胞计数升高，伴有急腹症者。

3.肌瘤增长较快，年龄较轻者。

4.子宫肌瘤蒂扭转或坏死，子宫肌瘤嵌顿发生胎位异常或临产时影响胎头下降。

5.有明显的压迫症状。

6.肌瘤位于浆膜下肌壁间的小肌瘤。

【禁忌证】

1.多发性子宫肌瘤、无保留子宫可能者。

2.怀疑肌瘤有恶变者。

3.已有子女者。

4.合并有感染者。

【术前准备】

1.同一般腹部手术前准备。

2.了解患者月经、生育、有无子女以及对生育功能保留的要求，特别是此次妊娠的经过，有无并发症。

3.做好患者及家属的思想工作，说明手术和术中可能发生的问题及预料结果，解除患者的疑虑和不安，取得信任和配合手术。

4.宫颈刮片找瘤细胞。

【麻醉】

一般采用硬膜外阻滞麻醉、全身麻醉或蛛网膜下腔麻醉。

【体位】

手术体位取仰卧位。

【手术步骤】

1.开腹取下腹正中或旁正中纵切口。

2.探查肌瘤大小、类型、部位、肌瘤深浅度、数目，以决定手术方式。

3.切开覆盖肌瘤的浆膜层在肌瘤表面血管较少、壁薄处切开肌瘤的浆膜层，如肌瘤不大可做纵切口，对肌瘤较大、突出明显者可做横切口或棱形切口，用组织钳分别夹持切口边缘向外牵拉，暴露肌瘤，再用组织钳夹住瘤体向外牵拉，以手指或刀柄沿肌瘤核与包壁间行钝性分离（图38-12）。如无困难，表示深度适当层次适宜，出血也少。剥离中遇有较紧的粘连或血管，不可强行分离，应以血管钳钳夹、切断、结扎。

4.挖除肌瘤继续用手指在瘤体与包壁间沿肌瘤球面分离直到整个肿瘤从包壁解脱，动作要准确、快速，分离时注意尽量保留较多的子宫肌壁。在基底部用血管钳夹住、切断、结扎，将肌瘤全部完整剥出（图38-13）。

5.缝合瘤腔肌瘤剥出后，如有活动出血，应予以缝扎止血。剪去多余的肌瘤包壁，以1-0肠线自基底部间断缝合子宫肌壁，注意不留死腔，闭合瘤腔。如剥通宫腔内膜，在缝合子宫肌壁发现宫腔内膜外露，则缝线可穿通内膜。缝合层次多少依瘤腔深度而定，一般为1~3层。

6.缝合浆膜层以1-0肠线间断缝合子宫壁切口，浆膜层以1-0肠线连续褥式缝7.缝合腹壁各层。

【术中注意事项】

1.防止出血妊娠子宫行肌瘤剔除术出血较多，手术尽量做到轻、巧、快以减少出血。有人主张经阔韧带放置止血带可减少术时出血，方法为在两侧阔韧带无血管区域各打一小洞，将止血带（或橡皮管）从一侧阔韧带前面将止血带穿入小洞，绕过子宫后壁从另一侧小洞穿出备用（图38-14）。当要切开肌瘤包壁时，即扎紧止血带。暂时阻断供应子宫的血液。放松止血带后要观察一段时间，以观察瘤腔有无出血。关闭瘤腔一定要紧密，以免形成血肿。

2.切勿挤压妊娠子宫。

3.切开肌瘤包壁、正确分离肿瘤包囊是挖除肿瘤的关键。一般包壁与肿瘤有明显界限，如切口过浅则仅切开腹膜或包壁表层；切口过深则易进入肿瘤组织内。切口稍大时，肌瘤往往自行突出包壁。过深过浅都能引起较多出血和剥离困难。

4.剔除肌瘤时，应尽可能保留较多的子宫肌壁，尽量不进入宫腔，否则易造成流产、早产。

【术后处理】

1.对仅剔除肌瘤继续妊娠者，术后注意有无阵发性腹痛及阴道流血，并做好接生或流产的准备。

2.为防止流产及早产，术后要应用镇静剂及宫缩抑制药物。

3.术后4h内，密切观察血压、脉搏有无变化，以防潜在的肌瘤腔内出血。

4.应用抗生素防治感染。

【病例点评】

患者，25岁。因妊娠13周，孕1产0，下腹持续疼痛2天，渐进性加重伴有发热半天入院。入院查体：体温37.8℃，下腹肌较紧张，于耻骨上可触及宫底，子宫压痛，反跳痛不明显，妇科检查：子宫13周大小，前壁明显凸出，较硬，有压痛，双侧附件无异常。辅助检查：血WBC1.8×10/ml，B超显示胎儿正常，于子宫前壁探及一直径6cm的肌瘤，边界尚清。入院诊断：13周妊娠，子宫肌痛红色变性。入院后给予静滴青霉素预防感染，静滴硫酸铁预防流产，保守治疗5天无效，患者腹痛加重不能忍受，血象升高，肌瘤增大，故在硬膜外麻醉下行肌瘤挖除术，因穿透黏膜层，只好取出胎儿，缝合子宫，术中出血不多，术后恢复较好，于3年后再次妊娠足月分娩。

点评：本例患者因子宫肌瘤红色变性进行性加重而使妊娠不能继续，故只好行肌瘤挖除术，且取出胎儿，修整缝合子宫，虽然本次妊嫌失败，但这次手术3年后患者得到一健康新生儿，说明术中对子宫肌瘤及胎儿的处理恰当，且修整缝合子宫时不留死腔，缝合内膜、肌层界限清楚，而使子宫愈合良好。

剖宫取胎术及子宫切除术

妊娠合并子宫肌瘤在妊娠或分娩期发生严重并发症时，如子宫肌瘤红色变性严重且肌瘤位于肌层偏宫腔；嵌顿在盆腔内的肌瘤（如宫颈肌瘤、阔韧带内较大的肌瘤以及巨大的子宫下段肌瘤等）生长较快，引起流产或早产；晚期妊娠发生子宫扭转等需立即结束妊娠，行剖宫取胎术或剖宫产术。如术中出现子宫不收缩、难以控制的大出血时应行子宫切除术。

剖宫产术中对子宫肌瘤的处理

剖宫产时遇到子宫肌瘤尤其是较大的肌瘤和感染，还可能因为不能控制的产后出血或产后感染而被迫切除子宫。是否同时给予剔除，目前国内外文献意见不一。北京协和医院1982~1992年对40例大型子宫肌瘤（主体瘤直径大于5cm）合并妊娠者在剖宫产同时行肌瘤剔除术，同时与30例大型肌瘤合并妊娠经阴道分娩者进行了比较，认为：①肌瘤剔除术并未明显增加整个手术的出血量；②肌瘤合并妊娠剖宫产术后的感染率高于阴道分娩者；③肌瘤合并妊娠经阴道分娩者，最终约1/4不得不行子宫切除术，而在剖宫产术中行肌瘤剔除者极少因肌瘤复发而切除子宫。因而提出，在剖宫产同时行肌瘤剔除术是可行的，但应注意防治术后感染。而浙江医科大学附属医院对87例妊娠合并子宫肌瘤的不同处理进行了比较分析，其结果提示剖宫产同时行肌瘤剔除组失血量明显增多，少数病例因失血过多不得已行子宫切除术。故对剖宫产时是否要同时剔除肌瘤，应持慎重态度。多数学者主张剖宫产术时不必常规行肌瘤剔除术，除肌瘤位于切口附近和浆膜下以及小型肌瘤可考虑同时剔除外，其余部位肌瘤因易致失血均暂不剔除，产后继续追踪观察，若症状严重者或肌瘤不缩小反而增大者则可考虑手术治疗。剖腹产时是否行肌瘤剔除术应根据具体情况而定。除应考虑上述因素外，还应根据现有的医疗技术条件、输血输液的配备、医务人员的技术水平、孕妇的体质情况和有无并发症等进行决策。