儿童如何合理用药?儿童合理用药的基本原则及注意事项(2)

7．注意用药的个体差异性，必要时进行治疗药物监测(therapentie drug monitoring，TDM) 由于药物遗传代谢方面的原因，因此存在药物个体差异性，故而要特别注意个体化原则。同样一个药物，由于个体不同、疾病不同、病情不同，用药剂量也会有差异，而且疗效也有差异。一般来讲，婴幼儿对吗啡耐受性小，对苯巴比妥、地西泮等耐受性大，而个别例外。药物的反应性、敏感性、耐受性不一，与药物的分布性、亲和性以及药物受体的数量、功能等，均有密切关系。例如靶细胞糖皮质激素受体的数量少于正常的结合位点或功能失调，则对激素治疗不敏感或无效。

在药物治疗过程中，因个体肝肾功能的不同与药代动力学的差异，为确保药物的最佳疗效，有时需定期作血液药物浓度测定，以便掌握到达峰时间、高峰浓度及半衰期等，这样可指导临床用药，使之监控在最佳有效浓度范围之内，既防止剂量不足，又防止剂量过大或中毒。这对治疗量与中毒量接近的药物如地高辛尤其重要。近年来提倡地高辛缓给法，即每日给维持量(约为总量的1／4)，连续达5个半衰期，即达到稳态浓度，有利于发挥最大疗效，适合于慢性心力衰竭者。

8．注意药物反应性，监察药物不良反应(ADR)给药后除了观察疗效正面作用外，还必须同时密切观察药物不良反应。有时用药早期疗效好，以后却产生耐受性(如地西泮类药物)而需增加剂量。有的抗生素使用初期普遍敏感，经反复应用后开始出现耐药性，这与细菌质粒耐药因子生成有关，有条件可测血中抗生素最低抑制浓度(MIC)，指导选药。临床可出现任何人对任何药物出现任何反应，包括不良副作用和过敏反应。药物过敏(或变态)反应是指对较小剂量药物也发生显著反应，其中以青霉素过敏反应最严重。因此任何人在注射青霉素以前必须先作皮试。以该批号青霉素稀释成0．1 ml含20～50 U的浓度，或青霉素皮试剂2500 U／支，用5 ml生理盐水稀释后，吸0．1 ml作皮内注射，20 min后观察局部反应，如出现皮丘红肿，直径大于1 cm为阳性，即不能注射。有全身过敏反应时，立即肌注0．1％肾上腺素0．2～0．4 ml，必要时静注氢化可的松50 mg。精制口服青霉素小儿可免作皮试。青霉素过敏反应在小儿显著少于成人，新生儿因IgE缺乏更少过敏，7天内新生儿肌注青霉素甚至可不作皮试，但也要注意观察。

个别人对特殊药物出现特异质反应。例如对氯霉素发生白细胞减少或再生障碍性贫血，及时停药后常可恢复；个别则为与剂量无关的不可逆再生障碍性贫血，其发生率极低，仅1／4万。为慎重起见欧洲已停止生产氯霉素。氯霉素最好保留用于治疗化脓性脑膜炎等个别病种。又如丙戊酸可发生特异性肝功能障碍，发生率1／6．6万，因此3岁内婴幼儿宜慎用。

国家药物在上市和临床应用以前，均经严格的I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ期临床试验。即使这样也不能保证每一药物100％的有效和安全。随着时间的推移，用药人数的增多，常常会发现一些少见的不良副作用。因此对新药、特药宜先用于成人，观察无明显毒副作用后，再试用于儿童，最后才能用于小婴儿和新生儿。

药物不良反应包括致死性不良反应，严重反应，中度反应及轻微反应4级。药物不良反应同样存在个体差异性，大多数人能耐受或无副作用，仅少数人才有不良反应，但仍应进行不良反应观察，观察每一病人对每一药物有无毒副作用。多种药物合用而出现毒副作用时，应查阅有关书籍，确定究竟对何种药物过敏或发生的毒副作用，以后避免之，并告知家长。

总的来说，大多数病人都能耐受药物，只有少数病人或个别人对某一或几种药发生不良毒副作用。一旦发生这样或那样毒副作用，应引起医生护士注意，搞清由何种药物引起。多种药物联用时一旦出现不良反应，有时难以确定由何一药物引起。少数病人处于过敏状态时，会对多种类似药物发生过敏。当出现不良反应后应立即停用怀疑的药物，并作有关对症处理。对剥脱性皮炎更应及时抢救治疗。理想的药物既具高效、速效，又无副作用，但这样的药物极难研制。人们普遍认为西药有副作用，中药无副作用，笼统这样看是不科学的，事实上中药也有副作用，如朱砂即含汞，因此要具体药物具体分析，不能一概而论。另外，在药物治疗过程中，若出现新症状，应仔细鉴别这些症状是药物引起，还是疾病本身引起，力求给家长以合理的解释。慢性病例长期服药时应定期检查症状、体征以及必要的实验室检查如肝肾功检查及血象检查等，例如抗癫痫治疗时。少数药物可致畸、致癌、致基因突变，需较长时间才能确定。

9．仔细阅读药物说明书 在使用自己不熟悉或新药特药以前，务必先仔细阅读该药的说明书及有关医药学书刊。

正规药物说明书应包括“药名，商品名”，药物成分，药物作用机制，适应证与相对禁忌证、药代动力学、剂量(包括成人与小儿)、用药途径，用法，毒副作用及其防治方法，注意事项(如注射时用注射用水、生理盐水或葡萄糖水稀释)，规格，包装，储藏(如室温或冰箱中能保存多久)以及有效期等。但有时一药可多用，老药可新用，这些在说明书中就不一定能一一列出了，需医生钻研、病家理解。个别药属国家或某公司保密专利产品，说明书中，有时仅列出几种药名后即加“等”字而组成复方制剂，如云南白药，季德胜蛇药等。

10．开好正规处方。目前药物分两大类，一类是非处方药(overthecounter，OTC)即不需医生处方患者可自行到街上药店购买，这些药多属安全药。另一大类为处方药，即必须由执业医生开具处方、药师才能发放的药。因此医生应开好正规处方，并多开小儿规格，以免药物浪费。

对儿科病人来讲，还应将药物放在儿童拿不到的地方，以防年幼无知的小孩误服，造成意外事故，如误服避孕药造成性早熟。改进药物包装如防服保险瓶盖有利预防小儿多服。