黃土汤的合方思路与技巧、医案验案

养生之家导读:中药汤剂有奏效迅速、制作简便等优点,汤剂质量的优劣直接关系到临床的治疗效果,那么黃土汤的合方思路与技巧、医案验案有哪些?下面小编为您详细介绍。

【应用导读】

阳虚出血证以出血,瘀斑,手足不温,口淡不渴,舌质淡,苔薄白,脉弱为主。

【方药解读】

黄土汤是辨治阳虚出血证的重要代表方,由甘草三两(9g),干地黄三两(9g),白术三两(9g),附子炮、三两(9g),阿胶三两(9g),黄芩三两(9g),灶心黄土半斤(24g)所组成,以温阳止血为主。

运用黄土汤,若是辨治阳虚出血证,最好用黄土汤原方用量比例;若辨治以寒为主,可依病变酌情调整附子用量;若辨治以气虚为主,可依病变酌情调整白术、甘草用量;若是辨治夹血虚者,可酌情调整干地黄、阿胶用量;若是辨治夹郁热者,可酌情调整黄芩用量;若是辨治相兼杂病,合方运用则是最佳选择。

1.药用个性

(1)灶心黄土味辛、性温。温中止血,温胃降逆,温脾止泻。(2)附子味辛、甘,性热。辛热旨在散寒通经,甘热旨在益阳驱寒,辛甘热相济旨在壮阳。

(3)白术味苦、甘,性温;健脾益气,温固止血。

(4)干地黄味甘、苦,性寒;补血化阴止血。

(5)阿胶味甘、性平;补血益阴止血。

(6)黄芩味苦,性寒;清降止血。

(7)甘草味甘,性平;益气固摄止血。

2.药用配伍

(1)灶心黄土与附子:温阳止血。

(2)灶心黄土与白术、甘草:益气止血。

(3)灶心黄土与干地黄、阿胶:温阳补血止血。

(4)灶心黄土、附子与黄芩:温阳止血不动血。

(5)白术、甘草与干地黄、阿胶:益气补血止血。

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【黄土汤与基础方合方辨治思路】

1.黄土汤与四逆散合方急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有气机郁滞,对此既要治阳虚出血证又要治气郁证,可选用黄土汤与四逆散合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以四逆散辨治气郁证。

合方组成:干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,炙甘草12g。

2.黄土汤与桂枝茯苓丸急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有瘀血阻滞,对此既要治阳虚出血证又要治瘀血证,可选用黄土汤与桂枝茯苓丸合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以桂枝茯苓丸辨治瘀血证。

合方组成:甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,茯苓12g,桂枝12g,白芍12g,桃仁12g,牡丹皮12g。

3.黄土汤与芍药甘草汤急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有气血虚弱,对此既要治阳虚出血证又要治气血虚证,可选用黄土汤与芍药甘草汤合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以芍药甘草汤治气血虚弱证。

合方组成:干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,白芍12g,炙甘草12g。

4.黄土汤与小陷胸汤急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有痰热,对此既要治阳虚出血证又要治痰热证,可选用黄土汤与小陷胸汤合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以小陷胸汤辨治痰热证。

合方组成:甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,半夏12g,黄连3g,全瓜蒌30g。

5.黄土汤与赤丸急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有寒痰,对此既要治阳虚出血证又要治寒痰证,可选用黄土汤与赤丸合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以赤丸辨治寒痰证。

合方组成:甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,细辛3g,半夏12g,茯苓12g,乌头6g。

6.黄土汤与栀子柏皮汤急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有湿热,对此既要治阳虚出血证又要治湿热证,可选用黄土汤与栀子柏皮汤合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以栀子柏皮汤辨治湿热证。

合方组成:甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,栀子15g,黄柏6g。

7.黄土汤与甘姜苓术汤急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有寒湿,对此既要治阳虚出血证又要治寒湿证,可选用黄土汤与甘姜苓术汤合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以甘姜苓术汤辨治寒湿证。

合方组成:干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,炙甘草6g,白术9g,干姜9g,茯苓12g。

8.黄土汤与当归四逆汤急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有血虚阳虚证,对此既要治阳虚出血证又要治血虚阳虚证,可选用黄土汤与当归四逆汤合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以当归四逆汤辨治血虚阳虚证。

合方组成:干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,桂枝9g,白芍9g,当归9g,细辛9g,通草6g,大枣25枚,炙甘草6g。

9.黄土汤与四逆汤急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有阳虚证,对此既要治阳虚出血证又要治阳虚证,可选用黄土汤与四逆汤合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以四逆汤辨治阳虚证。

合方组成:甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,干姜5g,生附子5g。

10.黄土汤与百合地黄汤急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有阴虚证,对此既要治阳虚出血证又要治阴虚证,可选用黄土汤与百合地黄汤合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以百合地黄汤辨治阴虚证。

合方组成:甘草9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,百合14g,生地黄50g。

11.黄土汤与白虎汤急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有邪热盛实证,对此既要治阳虚出血证又要治邪热盛实证,可选用黄土汤与白虎汤合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以白虎汤辨治邪热盛实证。

合方组成:甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,石膏48g,知母18g,粳米18g。

12.黄土汤与大承气汤急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有热结证,对此既要治阳虚出血证又要治热结证,可选用黄土汤与大承气汤合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以大承气汤辨治热结证。

合方组成:甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,大黄12g,芒硝9g,枳实5g,厚朴24g。

13.黄土汤与大黄附子汤急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有寒结证,对此既要治阳虚出血证又要治寒结证,可选用黄土汤与大黄附子汤合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以大黄附子汤辨治寒结证。

合方组成:甘草9g,干地黄9g,白术9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,大黄9g,附子15g,细辛6g。

14.黄土汤与牡蛎泽泻散急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有湿热水气证,对此既要治阳虚出血证又要治湿热水气证,可选用黄土汤与牡蛎泽泻散合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以牡蛎泽泻散辨治湿热水气证。

合方组成:甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,牡蛎、蜀漆、葶苈子、商陆根、泽泻、海藻、栝楼根各10g。

15.黄土汤与真武汤急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有阳虚水气证,对此既要治阳虚出血证又要治阳虚水气证,可选用黄土汤与真武汤合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以真武汤辨治阳虚水气证。

合方组成:甘草9g,干地黄9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,白术9g,茯苓9g,生姜9g,白芍9g。

16.黄土汤与麻黄汤急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有太阳伤寒证,对此既要治阳虚出血证又要治太阳伤寒证,可选用黄土汤与麻黄汤合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以麻黄汤辨治太阳伤寒证。

合方组成:甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,桂枝9g,麻黄9g,杏仁12g。

17.黄土汤与桂枝汤急、慢性五脏六腑疾病既有阳虚出血证的表现,又有太阳中风证,对此既要治阳虚出血证又要治太阳中风证,可选用黄土汤与桂枝汤合方,方以黄土汤辨治阳虚出血证,以桂枝汤辨治太阳中风证。

合方组成:甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g,桂枝9g,生姜9g,大枣12枚,白芍9g。

【黄土汤合方辨治脏腑兼证】

1.阳虚出血证与气虚病证

(1)阳虚出血证与心气血两虚证:病变及症状表现是阳虚出血证伴有心气虚证如心悸,气短,倦怠乏力,头晕目眩,舌质淡,苔薄白。对此既要治阳虚出血证又要治心气血两虚证,可选用小建中汤与黄土汤合方,方以小建中汤补益心气心血,以黄土汤温阳止血。

合方组成:桂枝9g,白芍18g,生姜9g,大枣12枚,胶饴70ml,甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g。

(2)阳虚出血证与肺气阴两虚证:病变及症状表现是阳虚出血证伴有肺气阴两虚证如咳嗽,气喘,倦怠乏力,口干咽燥,五心烦热。对此既要治阳虚出血证又要治肺气阴两虚证,可选用黄土汤与麦门冬汤合方,方以麦门冬汤益气养阴,以黄土汤温阳止血。合方组成:麦冬168g,半夏24g,人参9g,粳米9g,大枣12枚,甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g.

(3)阳虚出血证与脾胃气虚证:病变及症状表现是阳虚出血证伴有脾胃气虚证如胃痛,动则加重,不思饮食,舌质淡红。对此既要治阳虚出血证又要治脾胃气虚证,可选用黄土汤与黄芪建中汤合方,方以黄芪建中汤补益脾胃,以黄土汤温阳止血。

合方组成:桂枝9g,白芍18g,生姜9g,大枣12枚,胶饴70ml,黄芪5g,甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g。

2.阳虚出血证与寒证

(1)阳虚出血证与风寒犯肺证:病变及症状表现是阳虚出血证伴有风寒犯肺证的基本表现是咳嗽,或气喘,口淡不渴,舌质淡,苔薄。对此既要治阳虚出血证又要治风寒犯肺证,可选用黄土汤与麻黄汤合方,方以麻黄汤宣肺散寒,以黄土汤温阳止血。合方组成:麻黄9g,杏仁12g,桂枝6g,甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g。

(2)阳虚出血证与心阳虚证:病变及症状表现是阳虚出血证伴有心阳虚证如心悸,畏寒怕冷,舌质淡,苔薄白,对此既要治阳虚出血证又要治心阳虚证,可选用黄土汤与桂枝加附子汤合方,方以桂枝加附子汤温补心阳,以黄土汤温阳止血。

合方组成:桂枝9g,白芍9g,生姜9g,大枣12枚,甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g。

(3)阳虚出血证与肝寒证:病变及症状表现是阳虚出血证伴有肝寒证的基本表现是胁痛,急躁、头痛,口淡不渴,手足不温。对此既要治阳虚出血证又要治肝寒证,可选用黄土汤与吴茱萸汤合方,方以吴茱萸汤温肝散寒,以黄土汤温阳止血。

合方组成:吴茱萸24g,生姜18g,人参9g,大枣12枚,甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g。(4)阳虚出血证与脾胃虚寒证:病变及症状表现是阳虚出血证伴有脾胃虚寒证如胃痛、或胃胀、或胃满,不思饮食,喜温怕冷,口淡不渴,舌质淡红,脉沉或弱。对此既要治阳虚出血证又要治脾胃虚寒证,可选用黄土汤与理中丸合方,方以理中丸温补脾胃,以黄土汤温阳止血。

合方组成:人参9g,干姜9g,甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g。

3.阳虚出血证与气郁证

(1)阳虚出血证与心气郁证:病变及症状表现是阳虚出血证伴有心气郁证如心中痞,胸闷,胸满,胸胁窜痛,心胸引痛证。对此既要治阳虚出血证又要治心气郁证,可选用黄土汤与枳实薤白桂枝汤合方,方以枳实薤白桂枝汤行气解郁通阳,以黄土汤温阳止血。

合方组成:枳实4g,厚朴12g,薤白24g,全瓜蒌15g,桂枝3g,甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g。

(2)阳虚出血证与肝气郁滞证:病变及症状表现是阳虚出血证伴有肝气郁滞证如胸胁胀闷,情绪低落,不思饮食。对此既要治阳虚出血证又要治肝气郁滞证,可选用黄土汤与四逆散合方,方以四逆散理气解郁,调理气机,以黄土汤温阳止血。

合方组成:柴胡12g,白芍12g,枳实12g,甘草12g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g。

(3)阳虚出血证与脾胃气郁证:病变及症状表现是阳虚出血证伴有脾胃气郁证如脘腹胀满,心下痞闷,浊气逆行,脉沉。对此既要治阳虚出血证又要治脾胃气郁证,可选用黄土汤与橘枳姜汤合方,方以橘枳姜汤调理脾胃气机,以黄土汤温阳止血。    合方组成:陈皮48g,枳实9g,生姜24g,甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g。

(4)阳虚出血证与肺气郁证:病变及症状表现是阳虚出血证伴有肺气郁证如咳嗽,或气喘,胸闷,胸满,呼吸不利,脉沉。对此既要治阳虚出血证又要治肺气郁证,可选用黄土汤与半夏厚朴汤合方,方以半夏厚朴汤行气化痰解郁,以黄土汤温阳止血。

合方组成:半夏24g,厚朴9g,茯苓12g,生姜15g,干紫苏叶6g,甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g。

4.阳虚出血证与阳虚证

(1)阳虚出血证与肾阳虚水气证:病变及症状表现是阳虚出血证伴有肾阳虚水气证如腰酸,水肿,手足不温,舌质淡,苔薄白。对此既要治阳虚出血证又要治肾阳虚水气证,可选用黄土汤与真武汤合方,方以真武汤温阳利水,以黄土汤温阳止血。

合方组成:茯苓9g,白芍9g,生姜9g,甘草9g,干地黄9g,白术9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g。

(2)阳虚出血证与肾虚不固证:病变及症状表现是阳虚出血证伴有肾虚不固证如遗精,早泄,自汗,口淡不渴,舌质淡。对此既要治阳虚出血证又要治肾虚不固证,可选用黄土汤与天雄散合方,方以天雄散益肾温固,以黄土汤温阳止血。

合方组成:天雄9g,白术24g,桂枝18g,龙骨9g,生姜6g,甘草9g,干地黄9g,附子9g,阿胶9g,黄芩9g,伏龙肝24g。

【验案体会】

1.经间期出血

詹某,女,26岁,有5年多经间期出血病史,近因病证加重前来诊治。刻诊:经间期出血15天左右,量多色淡,怕冷,胸胁痞闷,急躁易怒,舌质淡,苔薄白略中心略黄,脉沉弱。辨为阳虚出血证与气郁证,治当温阳止血,行气解郁,给予黄土汤与四逆散合方加味。方取生地黄10g,白术10g,附子10g,阿胶珠10g,黄芩10g,伏龙肝24g,柴胡12g,枳实12g,白芍12g,藕节30g,棕榈炭20g,炙甘草12g。6剂。水煎服,每天1剂,分3服。二诊:用药第2天经间期出血即止,以前方15剂。三诊:急躁易怒好转,以前方15剂。四诊:未有明显不适,以前方15剂。五诊:经间期出血量少且3天即止,以前方30剂。六诊:经间期未出血,以前方30剂;七诊:为了巩固疗效,以前方治疗15剂。随访1年,一切尚好。

用方提示:根据经间期出血、身冷辨为阳虚,再根据胸胁痞闷辨为气郁,依苔薄白中心夹略黄辨为阳虚夹热,以此辨为阳虚出血证与气郁证;方以黄土汤温阳止血,以四逆散行气解郁,加藕节兼清热止血,棕榈收敛固涩止血。方药相互为用,以奏其效。

2.支气管扩张

曹某,女,48岁,5年前咯血量多,经检查诊断为支气管扩张,经中西药治疗且反复发作,近因咯血量多前来诊治。刻诊:咳嗽因受凉加重,咯血,倦怠乏力,口干咽燥,五心烦热,舌质淡,苔薄白,脉虚弱。辨为阳虚出血证与肺气阴两虚证,治当益气养阴,温阳止血,给予黄土汤与麦门冬汤合方加味。方取麦冬170g,姜半夏24g,红参10g,粳米10g,大枣12枚,生地黄10g,白术10g,附子10g,阿胶珠10g,黄芩10g,伏龙肝24g,玄参15g,炙甘草10g。6剂。水煎服,每天1剂,分3服。二诊:用药第3剂咯血即止,以前方6剂。三诊:仍有咳嗽,加杏仁15g,以前方6剂。四诊:咳嗽基本消除,以前方6剂。五诊:咳嗽止,去杏仁,以前方6剂。六诊:未出现咯血,以前方6剂;七诊:为了巩固疗效,以前方汤剂变为散剂,每次6g,每日3次,治疗3个月。随访1年,未有咯血,一切尚好。

用方提示:根据咳嗽因受凉加重辨为阳虚,再根据倦怠乏力辨为气虚,依五心烦热辨为阴虚,以此辨为阳虚出血证与肺气阴两虚证;方以麦门冬汤益气养阴,以黄土汤温阳止血,加玄参清热凉血止血。方药相互为用,以奏其效。