理中丸经典医案、方论

养生之家导读:中药汤剂有奏效迅速、制作简便等优点,汤剂质量的优劣直接关系到临床的治疗效果,那么理中丸经典医案、方论_名家临床应用医案有哪些?下面小编为您详细介绍。

[方剂组成]

人参三两(9克),千姜三两(9克),甘草炙,三两(9克),白术三两(9克)[服用方法]

上四味,捣筛,蜜和为丸,如鸡子黄许大。以沸汤数合,和一丸,研碎,温服之,日三四,夜二服。腹中未热,益至三四丸,然不及汤。汤法,以四物,依两数切,用水八升,煮取三升,去淬,温服一升,日三服。

加减法:若脐上筑者,肾气动也,去术,加桂四两。吐多者,去术,加生姜三两。下多者,还用术。悸者,加茯苓二两。渴欲得水者,加术,足前成四两半。腹中痛者,加人参,足前成四两半。寒者,加干姜,足前成四两半。腹满者,去术,加附子一枚。服汤后如食顷,饮热粥一升许,微自温,勿发揭衣被。

本方可以一方两用,既可以作为汤剂,也可以作为丸剂服用,汤剂起效速,而丸剂起效缓,可以根据病情选择剂型。服本方后,当服热稀粥或大米或面粉做的稀粥以滋养胃气,增加药力。

[治则方解]

病机:脾胃阳虚,寒温内盛。

治则:温中健脾。

方义:干姜辛热,温中焦脾胃以祛寒为主药。人参甘温,补气健脾为臣药。白术味甘微苦性温,甘以补中益气,苦以健脾燥湿,温以暖脾胃,而为佐药。甘草甘平,缓急止痛,与干姜合用辛甘化阳,且调和诸药。

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[辨证要点]

理中汤是温中健脾的代表方,功擅振脾阳,助运化。多用于治疗脾胃阳虚,寒湿或痰饮内停所致诸病。临床上由于脾胃虚寒所致诸症,如泄泻、呕吐、胃脘疼痛、吐衄、便血、痰饮咳嗽等症,都可以用本方加减治疗。此餐,如见胸阳或肾阳不足等证,亦可以以本方治疗。

理中汤与小建中汤都可于治疗脾胃虚弱之证。小建中汤所治病证,其病机为气血虚,脘腹失于濡养,以气血虚为主。理中汤所主病证,其病机为寒湿内盛,痰饮水湿内停,以阳虚为主。小建中汤所治心悸而烦,由气血虚,不荣而痛所致,理中汤所治胸闷,胸痛,由阳虚寒凝所致。

甘草干姜汤与理中汤都可用于治疗脾胃虚寒证。甘草干姜汤由理中汤减人参、白术而成,其健脾补中之力较弱,用于治疗脾胃虚寒轻证。理中汤用于治疗脾胃虚寒重证,且以虚为主。

理中汤与厚术生姜半夏甘草人参汤,均可用于治疗太阴病腹胀满证,前者以温补为主,治太阴纯虚之腹胀满证,后者消补兼施,主治虚中夹实的腹胀满证。

[仲景方论]

《伤寒论》第159条:伤寒服汤药,下利不止,心下痞硬,服泻心汤已,复以他药下之,利不止,医以理中与之,利益甚。理中者,理中焦,此利在下焦,赤石脂禹余粮汤主之。复不止者,当利其小便。

《伤寒论》第386条:霍乱,头痛发热,身疼痛,热多欲饮水者,五苓散主之;寒多不用水者,理中丸主之。

《伤寒论》第396条:大病差后,喜唾,久不了了者,胸上有寒,当以丸药温之,宜理中丸。

[注家方论]

1.成无己《伤寒明理论》:心肺在膈上为阳,肾肝在膈下为阴,此上下脏也。脾胃应土,处在中州,在五脏曰孤脏,属三焦曰中焦,自三焦独治在中,一有不调,此丸专治,故名曰理中丸。人参味甘温,《内经》曰:脾欲缓,急食甘以缓之,缓中益脾,必以甘为主,是以人参为君。白术味甘温,《内经》曰:脾恶湿,甘胜湿,温中胜湿,必以甘为助,是以白术为臣。甘草味甘平,《内经》曰:五味所入,甘先入脾,脾不足者,以甘补之,补中助脾,必先甘剂,是以甘草为佐。干姜味辛热,喜温而恶寒者,胃也,胃寒则中焦不治,《内经》曰:寒淫所胜,平以辛热,散寒温胃,必先辛剂,是以干姜为使。脾胃居中,病则邪气上下左右,无病不至,故又有诸加减焉。若脐下筑者,肾气动也,去白术加桂,气壅而不泄,则筑然动,白术味甘补气,去白术则气易散;桂辛热,肾气动者,欲作奔豚也,必服辛味以散之,故加桂以散肾气。《经》曰:以辛入肾,能泄奔豚气故也。吐多者,去白术,加生姜,气上逆者则吐多,术甘而壅,非气逆者之所宜也。《千金方》曰:呕家多服生姜,此是呕家圣药。生姜辛散,是于吐多者加之。下多者,还用术,气泄而不收,则下多,术甘壅补,使正气收而不泄也。或曰,湿胜则濡泄,术专除湿,是于下多者加之。悸者,加茯苓,饮聚则悸,茯苓味甘,渗泄伏水,是所宜也。湿欲得水者加术,津液不足则渴,术甘以补津液。腹中痛者加人参。虚则痛,《本草》曰:补可去弱,即人参羊肉之属是也。寒多者加干姜,辛能散也。腹满者,去白术,加附子,《内经》曰:甘者令人中满,术甘壅补,于腹满者则去之,附子味辛热,寒气壅郁腹为之满,以热胜寒,以辛散满,故加附子。《内经》日:热者寒之,寒者热之,此之谓也。

2.钱天来《伤寒溯源集》:参、术、甘草补中气而益脾,干姜温热,守中而散寒,为足太阴之专药,故能治理中焦而逐阴慝,为脾胃虚寒之主剂也。后加减方,文理背谬,量非仲景之法。

3.王好古《阴证略例》:大便软者宜汤,大便结者宜丸,以丸蜜润也。仲景治霍乱吐下,脾湿大胜,而用丸何也?答曰:以湿言之,岂有润之之理,此正湿已太过,津液极亡,所以转筋也。筋得血而养,故能屈伸。利下既多亡阴,失血反成枯燥,燥则所以不能屈伸也。故湿剂以润之,只用丸也,与妇人血崩过极不止而用四物汤润剂同意。4.陈修园《长沙方歌括》:此为温补第一方,论中言四逆辈,则此汤俱在其中。又治大病瘥后喜唾。善读书者,于喜唾二字推广之,凡脾胃虚皆是,便可悟调理之善方矣。

[名医验案]

1.张景岳医案

膜孝廉者,年逾四旬,素以灯窗之劳,伤及脾气,时有呕吐之证,过劳即发,常以理阴煎,温胃饮之属随饮而愈。一日于暑末时,因近日交际,致劳心脾,遂上冲吐血,下为泄血,俱大如手片,或紫或红,其多可畏,急以延策。而余适他往,复延一时名者云:此因劳而火起心脾,兼之暑气正旺,而二火相济所以致此。乃与犀角、地黄、童便、知母之属,药及两剂,其吐愈甚,脉益紧数,困惫垂危。彼医云:此其脉证俱逆,医无理,不可为也。其子惶惧复至恳余,因往视之,则形势俱剧,第以素契不可辞,乃用人参、熟地、干姜、甘草四味大剂与之,初服毫不为功,次服觉呕恶稍减,而脉中微有生意。乃复与附子、炮姜各三钱,人参、熟地各一两,白术四钱,炙甘草一钱,茯苓三钱。黄昏与服,竟得大睡,直至四鼓,复时之而呕止血亦止,遂火加温补调理,旬日而复,健如初。

2.王孟英医案

壬辰夏,姐丈李华甫家,多人患疫,余以一清解法治之,独其儒居不室之老姐患呕吐,下利而舌黑如煤,人皆以为同时之疫。子诊之,体丰脉弱,畏寒不渴,显系寒湿为病,遂与附子理中汤,数帖而愈。熟附片6克(先煎1小时),党参12克,干姜9克,白术12克,炙甘草6克。

3.赵守真医案

陈某某,年46岁。始患伤寒未瘥,旋又伤食吐泻,自恃体健,未曾医治。迨剧乃延邹君诊治,服葛根桂枝汤加神曲、楂肉之类,表虽解而吐泻未已。又处不换金正气散止呕,宽胀消食,而吐泻得止。又转口渴尿多,次数频仍,改进人参白虎汤、甘露饮、六味地黄汤等,半月无进步,渐次面削肌瘦,神疲纳少,偃卧床第,不能起行。乃舅王君志远去秋患疟痢,吾为数日治愈,特来介绍其甥,同舟往视。患者枯瘦脱形,目炯炯有神光,面唇无华,舌胖润白,脉微无力,渴尿无次,已至饮一尿一,小便清长,尿上层无油脂。盖病始由伤寒吐泻而起,营卫已损,阴液复亏,吐泻伤脾,中焦失运,循至肺气不能下降,制约关门,肾火不能上升,蒸发津液,阴阳阻隔,上下失交,故消渴之证成。前医认为内热津干,迭用凉润,此治标不知治本也。本则脾、肺、肾三脏也,因脾喜燥而恶湿,肺恶冷而喜降,肾得温而水升,气化得全,斯则无病。今三脏失职,水津不上输而唯下泄,其主要关键,乃不在肺之宣,肾之蒸,实则脾失升降,不能制水也。倘脾能健运,输布津液,则肺肾功能亦随之恢复,自无消渴之患。本证虽先属湿热,但因病已日久,正气渐衰,内脏不足,又一变而为虚寒,此病情阴阳转化之常规,不足异者,古人于此已有精切之论述。陈修园曰:“水不自生,一由气化,黄芪六一汤取气化为水之义也;崔氏肾气丸取火能生水之义也;七味白术散方中有藿香之辛燥,而《金匮翼》谓其能大生津液;理中汤方中有干姜之辛热,而侣山堂谓其能上升水液,若以滋润甘寒为生津养液之源而速其死也。”由此可知气化传变与药宜温不宜凉之精义。本证如宜凉而不宜温,何以服白虎汤、甘露饮等而病至剧变,其误显然。今据前说用理中汤温脾止渴,证以程郊倩理论,更属置信。其谓:“参、术、炙草所以固中州,干姜守中,必假之釜焰而腾阳气,是以谷入于阴,长气于阳,上输华益,下摄州都,五脏六腑皆以受气矣,此理中之旨也。”此因中焦之运,而使上下升降得宜,肺布津液,肾司蒸发,何至上渴下消,陈修园执中央运四旁之说,亦即理中之旨也。于是书与理中汤:党参18克,白术15克,千姜9克,炙草6克。

首剂效不显,五剂病始好转,口略知味,精神微振,可能缓步。又进原方五剂,渴尿大减,接近正常。终因病过虚损,尚须大补,改与养荣汤培补气血,历时兼旬始健。夫消渴而用肾气丸者屡矣!至治以理中汤则属伊始,因知辨证论治之亟当讲求也。4.俞长荣医案黄某,女,35岁。患水肿病新瘥,面部仍有轻微浮肿,面色淡黄,唇色不荣。近日胃脘作痛,绵绵不休,口中干燥,大便三日未通,脉象沉涩,舌白而干。拟理中汤一剂,方用党参四钱,白术三钱,干姜二钱,炙草三钱。门人问:口燥便秘而用理中汤,岂不怕使燥结更甚吗?我说,此证乃脾虚中阳不振,运化失司,水津不布,津液不上输,故口燥舌干,不下行,故大便秘,是太阴里虚寒,而非阳明里实热证。从患者以往病史及当前面色、脉象可知,其痛绵绵不休,腹无硬结,不拒按,是虚痛,故用理中汤温中健脾,使脾阳振奋,津液得行,所以症状即可解除。

次日复诊,大便已通,口舌转润,胃烷痛随之而减,遂与六君子汤以善其后。

5.聂惠民医案

王某,男,7个月。患腹泄1周余。病起于喂养不当,始见呕吐1次,继则下利,大便稀薄,日行五六次。外院诊断:小儿腹泄。住院治疗1周,病情未见缓解,前来中医门诊求治。现症:腹泄频作,稀水便中挟有不消化之物,时有粪水从肛门流出,两目微陷,面色苍白,手足清冷,形体消瘦,神疲倦怠,腹软,时时欲睡,指纹淡而不显,苔薄白,舌质淡。证属脾肾阳虚,固摄失司而致腹泄。治以温中散寒止利,方用:党参8克,炒白术8克,干姜2克,炙甘草3克,炒薏仁10克,神曲10克,茯苓10克,水煎服。进药3剂,诸症皆减,守方治疗1周,大便正常。追访1年,未见复发。

[长沙方歌]

吐利腹疼用理中,丸汤分两各三同,

术姜参草刚柔济,服后还余啜粥功。

脐上筑者白术忌,去术加桂四两治。

吐多白术亦须除,再加生姜三两试。

若还下多术仍留,输转之功君须记。

悸者心下水气凌,茯苓二两堪为使。

渴欲饮水术多加,共投四两五钱饵。

腹中痛者加人参,四两半兮足前备。

寒者方内加干姜,其数亦与加参类。

腹满应将白术删,加附一枚无剩义。

服如食顷热粥尝,戒勿贪凉衣被置。