桂枝汤经典医案、方论_名家临床应用医案

养生之家导读:中药汤剂是中药传统剂型,有奏效迅速、制作简便等优点,汤剂质量的优劣直接关系到临床的治疗效果,那么桂枝汤经典医案、方论_名家临床应用医案有哪些?下面小编为您详细介绍。

[方剂组成]

桂枝三两,去皮(9克),芍药三两,切(9克),生姜三两,炙(9克),甘草二两(6克),大枣十二枚,擘[服用方法]

上五味,咬咀三味,以水七升,微火煮取三升,去泽,适寒温,服一升。服已须曳,啜热稀粥一升余,以助药力。温覆令一时许,遍身絷絷微似有汗者益佳,不可令如水流漓,病必不除。若一服汗出病差,停后服,不必尽剂。若不汗,更服依前法。又不汗,后服小促其间,半日许令三服尽。若病重者,一日一夜服,周时观之。服一剂尽,病证犹在者,更作服。若汗不出,乃服至二三剂。禁生冷、黏滑、面食、五辛、酒酪、臭恶等物。

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[治则方解]

病机:营卫不和,卫强营弱。

治则:解肌祛风,调和营卫。

方解:方中桂枝辛温发散,既调和营卫,又解肌祛风,为君药。芍药味酸收敛,养血和营为臣药。二药相配,一开一合,可使发汗而不伤阴,止汗而不留邪。生姜辛散助桂枝以解表,大枣佐芍药以和营益阴,共为佐药。甘草甘缓和中而调和诸药,为使药。诸药配伍共奏解肌祛风,调和营卫之功。

[辨证要点]

桂枝汤为经方的代表方剂之一。仲景立方200余首,其用桂枝者60余方,以桂枝为主药者30方,仲景将此方冠于群方之首,可见此方比其他诸方疗效宏而变化多。本方通过调和营卫而使邪从汗解而止汗,对自汗、盗汗、下利、虚寒性胃痛、腹痛、妊娠恶阻等病证均都有疗效。

此外,桂枝汤亦有温通血脉,促进血行之功,用于治疗月经闭止或延迟或经行腹痛或身痛等病。

本方外证得之,解肌调和营卫,内证得之,调和气血。临床上只要见到营卫不和,卫强营弱之证,不论有无外感均可应用。

使用本方时,桂枝和芍药的剂量要相等,否则起不到调和营卫的作用。

[仲景方论]

《伤寒论》第12条:太阳中风,阳浮而阴弱,阳浮者,热自发,阴弱者,汗自出,啬啬恶寒,浙浙恶风,翁翁发热,鼻鸣干呕者,桂枝汤主之。

《伤寒论》第13条:太阳病,头痛,发热,汗出,恶风,桂技汤主之。

《伤寒论》第15条:太阳病,下之后,其气上冲者,可与桂枝汤,方用前法,若不上冲者,不得与之。

《伤寒论》第16条:太阳病三日,已发汗,若吐、若下、若温针,仍不解者,此为坏病,桂枝不中与之也。观其脉证,知犯何逆,随证治之。桂枝本为解肌,若其人脉浮紧,发热,汗不出者,不可与之也。常须识此,勿令误也。

《伤寒论》第17条:若酒客病,不可与桂枝汤,得之则呕,以酒客不喜甘故也。《伤寒论》第19条:凡服桂枝汤吐者,其后必吐脓血也。

《伤寒论》第24条:太阳病,初服桂枝汤,反烦,不解者,先刺风池、风府,却与桂枝汤则愈。

《伤寒论》第25条:服桂枝汤,大汗出,脉洪大者,与桂枝汤,如前法。

《伤寒论》第42条:太阳病,外证未解,脉浮弱者,当以汗解,宜桂枝汤。

《伤寒论》第44条:太阳病,外证未解,不可下也,下之为逆。欲解外者,宜桂枝汤。

《伤寒论》第45条:太阳病,先发汗不解,而复下之,脉浮者不愈,浮为在外,而反下之,故令不愈。今脉浮,故在外,当须解外则愈,宜桂枝汤。

《伤寒论》第53条:病常自汗出者,此为荣气和,荣气和者,外不谐,以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中,卫行脉中。复发其汗,荣卫和则愈。宜桂枝汤。

《伤寒论》第54条:病人藏无他病,时发热、自汗出而不愈者,此卫气不和也,先其时发汗则愈,宜桂枝汤。

《伤寒论》第56条:伤寒不大便六七日,头痛有热者,与承气汤,其小便清者,知不在里,仍在表也,当须发汗;若头痛者,必衄,宜桂枝汤。

《伤寒论》第57条:伤寒发汗,已解,半日许复烦,脉浮数者,可更发汗,宜桂枝汤。《伤寒论》第91条:伤寒,医下之,续得下利清谷不止,身疼痛者,急当救里;后身疼痛,清便自调者,急当救表。救里宜四逆汤,救表宜桂枝汤。

《伤寒论》第95条:太阳病,发热汗出者,此为荣弱卫强,故使汗出,欲救邪风者,宜桂枝汤。

《伤寒论》第164条:伤寒大下后,复发汗,心下痞,恶寒者,表未解也,不可攻痞,当先解表,表解乃可攻痞,解表宜用桂枝汤,攻痞宜大黄黄连泻心汤。

《伤寒论》第234条:阳明病,脉迟,汗出多,微恶寒者,表未解也,可发汗,宜桂枝汤。《伤寒论》第240条:病人烦热,汗出则解,又如疟状,日晡所发热者,属阳明也。脉实者,宜下之;脉浮虚者,宜发汗。下之与大承气汤,发汗宜桂枝汤。

《伤寒论》第276条:太阴病,脉浮者,可发汗,宜桂枝汤。

《伤寒论》第372条:下利腹胀满,身体疼痛者,先温其里,乃攻其表,温里宜四逆汤,攻表宜桂枝汤。

《伤寒论》第387条:吐利止,而身疼痛不休者,当消息和解其外,宜桂枝汤小和之。

[注家方论]

1.方有执《伤寒论条辨》:微火者,取和缓不猛而无沸溢之患也。泽,淀也。古人药大剂,金铛中煮,绵绞漉汤,澄滤取清,故曰去滓。啜,大饮也。热稀粥者,桂枝汤劫敌之奇兵,应赤帜于必胜之阵也。助药力,微旨也。譬如释氏之禅机,老氏之玄关,儒家之心法也。絷絷,和润而欲汗之貌。微似二字,最为要紧,有影无形之谓也。不可,禁止之词也。如水流漓,言过当也,病必不除,决言不遵节制,则不效验也。小促,役催促值事也。禁者,若物皆病之反也。凡此事宜,皆责之医家耳。病家安能料理。今人之医,惟务拱默以自崖岸,至不获效,则反疑猜多口于桂枝。诸家集方,何尝见啜热稀粥匹字,徒以发汗相授受。微似,视为羡文,殊不知桂枝神算,皆在出奇,苟简之弊,牢不可破。

2.许宏《金镜内台方议》:经曰:风淫于内,以辛散之,以甘缓之。乃用桂枝为君,以散邪气而固卫气。桂枝味辛甘性热,而能散风寒、温卫气,是辛甘发散为阳之义也。芍药味酸性寒,能行荣气,退热,理身痛,用之为臣。甘草、大枣味甘而性和,能谐荣卫之气而通脾胃之津,用之为佐。姜味辛性温,而能散邪佐气,用之为使。先圣配此五味之药,以治伤寒者,乃专主中风之症,而行解肌之法也。若非自汗恶风之症,不可服也。经曰:桂枝下咽,阳盛则毙,是也。

3.柯韵伯《伤寒附翼》:此为仲景群方之魁,乃滋阴和阳,调和营卫,解肌发汗之总方也。凡头痛发热恶风恶寒,其脉浮而弱,汗自出者,不拘何经,不论中风伤寒杂病,咸得用此发汗。若妄汗妄下,而表不解者,仍当用此解肌。如所云头痛、发热、恶寒、恶风、鼻鸣干呕等病,但见一症即是,不必悉具,惟以脉弱自汗为主耳。桂枝赤色,通心温经,能扶阳散寒,甘能益气生血,辛能解散外邪,内辅君主,发心液而为汗。故麻黄、葛根、青龙辈,凡发汗御寒者咸用之,惟桂枝汤不可用麻黄,麻黄汤不可无桂枝也,本方皆辛甘发散,惟芍药微苦微寒,能益阴敛血,内和营气。先辈之无汗不得用桂枝汤者,以芍药能止汗也。芍药之功,本在止烦,烦止汗亦止,故反烦、更烦,与心悸而烦者咸赖之。若倍加芍药,即建中之剂,非复发汗之剂矣。是方也,用桂枝发汗,即用芍药止汗,生姜之辛,佐桂以解肌,大枣之甘,佐芍以和里,桂芍之相须,姜枣之相得,阴阳表里,并行而不悖,是刚柔相济以为和也。甘草甘平,有安内攘外之功,用以调和气血者,即以调和表里,且以调和诸药矣。而精义尤在啜热稀粥以助药力,盖谷气内充,外邪勿复入,热粥以继药之后,则余邪勿复留,复方之妙用又如此。故用之发汗,自不至于亡阳;用之止汗,自不至于贻患。

4.吴谦《医宗金鉴》:名曰桂枝汤者,君以桂枝也。桂枝辛温,辛能发散,温通卫阳。芍药酸寒,酸收能敛,寒走阴营,桂枝君芍药,是于发散中寓敛汗之旨;芍药臣桂枝,是于和营中有调卫之功;生姜之辛,佐桂枝以解表;大枣之甘,佐芍药以和中;甘草甘平,有安内攘外之能,用以调和中气,即以调和表里,且以调和诸药。以桂芍之相须,姜枣之相得,借甘草之调和阳表阴里,气卫血营,并行而不悖,是刚柔相济以为和也,而精义在服后须曳啜稀粥以助药力。盖谷气内充,不但易为酿汗,更使已人之邪不能少留,将来之邪不得复入也。又妙在温覆令一时许,禁禁微似有汗,是授入以微汗之法也,不可令如水流漓,病必不除,禁人以不可过汗之意也,此方为仲景群方之冠,乃解肌发汗,调和荣卫之第一方也。凡中风、伤寒,脉浮弱,汗自出而表不解者,皆得而主之,其他但见一二证即是,不必悉具,故麻、葛、青龙发汗诸剂,咸用之也,若汗不出,麻黄证也。脉浮紧者,麻黄脉也。固不可与桂枝汤,然初起无汗,已用麻黄发汗,汗解后复烦,脉浮数者;与下后脉仍浮,气上冲者;及下后下利止,而身痛不休者,经中皆用此以解外,诚以此时表虽不解,腠理已疏,邪不在皮毛,而在肌肉。且经汗下,津液已伤,故脉证虽同麻黄,而主治当属桂枝矣。

5.尤在泾《伤寒贯珠集》:此方用桂枝发散邪气,即以芍药摄养津气。炙甘草合桂枝之辛,足以攘外;合芍药之酸,足以安内。生姜、大枣,甘辛相合,补益营卫,亦助正气、去邪气之用也。盖以其汗出而邪不出,故不用麻黄之发表,而以桂枝助阳以为表,以其表病而里无热,故不用石膏之清里,而用芍药敛阴以为里,此桂枝汤之所以异于麻黄、大青龙也。服已须曳,啜稀粥一升余,所以助胃气,即所以助药力,盖药力必借胃气以行也。温覆令微汗,不使流漓如水者,所谓汗出少者为自和,汗出多者为太过也。一服汗出病瘥停后服者,中病即止,不使过之以伤其正也。若不汗,后服小促,及服至二三剂者,期在必克,以汗出为和而止也。仲景示人以法中之法如此。

6.庞安时《伤寒总病论》:凡发汗,须如常复腰以上,厚衣复腰以下,以腰足难取汗故也。半身无汗,病终不解。凡发汗后,病证仍存,于三日之内,可二三发汗,令腰脚周遍为度。

7.陈修园《长沙方歌括》:桂枝辛温,阳也,芍药苦平,阴也。桂枝又得生姜之辛,同气相求,可恃之以调周身之阳气。芍药而得大枣、甘草之甘,苦甘合化,可恃之以滋周身之阴液。师取大补阴阳之品,养其汗源,为胜邪之本,又啜粥以助之,取水谷之津以为汗,汗后毫不受伤,所谓立身于不败之地,以图万全也。

[医案选录]

1.吴佩衡医案

柯某之长子,年一岁半,住云南省昆明市原铁道分局。1922年阴历九月初六日晨,寐醒抱出,冒风而惊,发热,自汗沉迷,角弓反张,手足抽搐,目上视。指纹赤而浮,唇赤舌淡白,脉来浮缓。由于风寒阻遏太阳经气运行之机,加以小儿营卫未充,脏腑柔嫩,不耐风寒,以致猝然抽搐而成急惊风证。此为太阳肌表以仲景桂枝汤主之,使中于太阳肌腠之邪,得微汗而解。桂枝10克,杭芍10克,甘草6克,生姜10克,大枣7枚。加粳米一小撮同煎,嘱服后温覆而卧,使得微汗。一剂尽,即熟寐,汗出热退,次日霍然。

2.秦伯未医案

某某,男,67岁。经常感冒,往往一二月接连不断,症状仅见鼻塞咳痰,头面多汗,稍感疲劳。曾服玉屏风散,半个月来亦无效果。我用桂枝汤加黄芪,服后自觉体力增强,感冒随之减少。此证同样用黄芪而收效不同,理由很简单。桂枝汤调和营卫,加强黄芪固表,是加强正气以御邪。玉屏风散治虚人受邪,邪恋不解,目的在于益气以祛邪。一般认为黄芪和防风相畏相使,黄芪得防风,不虑其固邪,防风得黄芪,不虑其散表。实际上散中寓补,补中寓疏,不等于扶正固表。正因为此,如果本无表邪,常服防风疏散,反而给予外邪侵袭的机会。

3.曹颖甫医案

余曾于某年夏,治一同乡杨兆彭。病先其人畏热,启窗而卧,周身热汗淋漓,风来适体,乃即睡去。夜半觉冷,覆被再睡,其冷不减,反加甚。次日诊之,病者头有汗,手足心有汗,背汗不多,周身汗亦不多,当与桂枝汤原方:桂枝三钱,白芍三钱,甘草一钱,生姜三片,大枣三枚。又次日,未请复诊,后以他病来乞治,曰:“前次服药后,汗出不少,病遂告,药力何其峻也?”然安知此方乃吾之轻剂乎?

4.刘渡舟医案

李某,女,53岁。患阵发性发热汗出1年余,每天发作2~3次。前医按阴虚发热治疗,服药20余剂罔效。问其饮食、二便尚可,视其舌淡苔白,切其脉缓软无力。辨为营卫不和,卫不护营之证。当调和营卫阴阳,用发汗以止汗的方法,为疏桂枝汤:桂枝9克,白芍9克,生姜9克,炙甘草6克,大枣12枚,2剂。服药后,啜热稀粥,覆取微汗而病瘥。

5.祝谌予医案

骆某,男,50岁。时届盛暑仍着棉衣棉裤,云极畏风寒,自汗时时,越出汗越畏风,脱去棉衣即感风吹透骨,遍身冷汗,因而虽盛暑亦不敢脱去棉衣,深以为苦。其人平素纳食少,乏力倦怠。我诊为正气虚弱,营卫失调。予桂枝汤5剂。5天后来诊,已不畏风,能骑自行车来,且已脱去棉衣改穿夹衣,汗也减少,嘱再服3剂,痊愈。

6.夏仲方医案

关某,女,39岁,未婚。1960年10月3日初诊,近两年来每次月经干净后腹痛厉害。历时3~6天,腹痛引及两大腿,腰酸,大便如常,内科与妇科检查均未发现器质性病变。过去有阵发性心悸史,现在很少发作,脉迟,舌淡红嫩,苔薄少。此下焦虚寒,拟温中止痛。处方:桂枝4.5克,白芍9克,炒甘草3克,党参9克,生姜2片,红枣5枚,14贴。

1960年11月2日二诊,服中药后,此次月经后腹痛仍有发作,但程度较轻,历时也短,仅痛三天半,大便稀,怕冷,手指不暖,脉细小,舌淡润,仍以前法治之。处方:桂枝4.5克,白芍9克,甘草3克,姜半夏6克,白术9克,当归4.5克,陈皮4.5克,煨姜2片,红枣5枚,6贴。以后连服桂枝汤加味28贴,最近一次月经后未发现腹痛,故要求再予原法巩固。

7.朱茂春医案

黄某某,女,29岁,小学教师。1975年1月14日来诊。患者自诉,陈发性鼻痒,喷嚏连声,流白色清涕,鼻塞,头痛,反复缠绵两年之久,冬季寒风刺激后尤重。曾经中西医多次治疗未效。用桂枝汤加味。桂枝、白芍各9克,炙甘草5克,生姜3片,大枣5枚,另加葶苈子15克,蝉蜕9克,二味研末分三次吞服,汤药送下,一日服完。服后病者自述已痊愈。

[长沙方歌]

项强头痛汗憎风,桂芍生姜三两同,

枣十二枚甘二两,解肌还藉粥之功。