胡希恕四逆散合四物汤医案

养生之家导读:胡希恕不仅学术成果突出,被誉为开创经方医学研究新局面,而其临床疗效也十分突出,那么胡希恕四逆散合四物汤医案是什么?下面小编为您详细介绍。

【组成】柴胡12g,赤芍12g,枳实9g,炙甘草6g,当归9g,川芎9g,生地黄炭30g,桂枝9g,茜草18g,阿胶9g,紫草6g。

【功用】疏肝散痛,养血益肾。

【适应证】肝郁肾虚、冲任痰阻,输卵管梗阻,低热,紫癜等。

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【胡希恕医案与临证心得】何某,男,58岁。初诊日期1965年9月20日。于1964年4月间淋浴时,发现两小腿皮肤有紫癜,以后时轻时重,有时便血或尿血。曾到各大医院诊治均未见效。于1965年6月15日来我院门诊治疗,血液检查:白细胞3.5x10%/L,血小板85x10'/L,出血时间1分30秒,凝血时间30秒,白细胞分类:中性0.66,淋巴0.34,血红蛋白134g/L,经用温中活血、和肝化瘀等法,前后服药300余剂未见明显效果,今日找胡先生会诊。现症:两小腿紫癜满布,两膝上也散见,有时两手背亦出现,每劳累后紫癜增多,每药中有苍术亦增多,午后低热,口苦咽干,脐上微痛,舌苔薄白,脉弦细。胡先生予以四逆散合四物汤加味:柴胡12g,赤芍12g,枳实9g,炙甘草6g,当归9g,川芎9g,生地黄炭30g,桂枝9g,茜草18g,阿胶9g,紫草6g。

结果:上药服6剂,紫癜明显减退,脐上微痛减,仍口苦咽干,午后低热,上方加生石膏45g,服1周后,低热已,减生地黄炭为15g,服15天,诸症皆已。

【解读赏析】关于四逆散,《伤寒论》第318条:“少阴病,四逆,其人或咳、或悸、或小便不利、或腹中痛、或泄利下重者,四逆散主之。”

在讲述该条时,胡先生指出:本条所述明明是少阳病证,而冠之以少阴病者,可有以下二义。

1.原本少阴病,今传入半表里而转属少阳也。

2.由于热壅气郁,血行受阻,因致脉微细、四逆、形似少阴病的外观,因以少阴病冠之,教人加意鉴别也。本案口苦咽干、午后低热可知为少阳病;脐上腹痛、下肢紫癜可知为血行受阻,因此,用四逆散合四物汤恰适其证。方中加桂枝、桃仁是有桂枝茯苓丸之意,又加茜草、紫草、阿胶也旨在凉血、活血、止血。用药虽平淡无奇,因方药对证而收捷效。

人体的正常生命活动,赖以气机的升降出入正常。如肺的宣发与肃降,肝的升发条达,脾之升清运化,胃之降浊受纳以及肾水上济、心火下降等无不与气机的升降调畅有着密切的关系。气机升降失常,百病乃生。所以《素问·六微旨大论》云:“出入废,则神机化灭,升降息,则气立孤危。故非出入则无以生长壮老已,非升降则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”

四逆散中之柴胡疏肝郁,枳实理肝气,芍药养肝阴,甘草缓肝实脾,方药针对肝的疏泄功能失调和肝体阴而用阳,以及肝病传脾的生理病理特点而设。柴胡之升运益于脾之虚,枳实之降和适于胃之实,芍、草酸甘化阴,柔肝扶脾,以防“土虚不能升木”,调理中焦脾胃,四药实在缺一不可。实际在临床中见肝之病往往传脾,脾病也常常碍肝,出现肝脾同病的证候。四逆散既能调肝培土,又能和胃益木,药味不多而功专力合,堪称肝脾病证的方药典范。

四逆散用治有“肝气郁结”表现的胆囊炎、胆石症、急慢性肝炎、肋膜炎以及肋间神经痛等许多疾病,均可获得良好效果,这是人所共知,习以为用的。但也有用四逆散疗效很高而却被临床忽视的一些病证。

山东名医周次清先生体会曰:如有的患者,上有头痛、眩晕、耳鸣、眼花,中则胸闷、胁痛、嗳气不除,下有少腹重坠、二便不调,内则心烦、口苦、食少、腹满、多梦纷纭,外则体倦神疲、时热时冷、周身尽痛,从患者主观感觉上,全身内外上下无处不病,且常年治疗不见有效。对这种错综复杂的病证,如不仔细分析,.也容易辨为脏腑皆亏、虚实兼有,是补是泻难以着手的疑难大证。

其实,像这种病证,证候表现虽多,但不论从经络部位或症状表现上,都具有肝的阴阳失调,气血失和、肝气郁结,所谓“神经官能症”的特征。正确的治疗应以治肝为主,“盖肝气一舒,诸痛自愈”,用四逆散治之,确实能起到“治一经而诸经无不自愈也”的应验。

对冠心病心绞痛的治疗,许多人多喜用瓜蒌薤白之类或活血化瘀的方法,但对部分病人疗效并不理想,尤其对发病年龄较早,病程较短、身体状况较好,所谓“初病在气”的冠心病患者,疼痛部位在胸胁(尤其是左胁),疼痛性质攻痛或胀满、憋闷,每因精神刺激而诱发或加剧,疼痛时间常发生于早晨起床或夜深3:00~5:00的寅时,用四逆散加味的柴胡疏肝散或四逆散的变方枳壳煮散,治疗效果相当可靠。治疗高血压病,一般习用滋阴潜阳、镇肝息风的方法,其实,高血压病及至发展到这种程度,一般需要经过肝气郁结→气郁化火→火劫肝肾之阴这种病变过程,然后才能转入肝肾阴亏,肝阳相对亢盛(或肝阳无制,肝风内动)的虚证,只有在这种情况下才能使用滋阴潜阳或镇肝息风的方法。实践证明,大部分年龄较轻,发病初期的高血压病患者,很少见到肝肾阴亏的脉症,而因长期精神刺激,情志不舒,多忧善虑致病因素,多有头痛头晕、胸闷不畅、苔舌正常、脉象沉弦等“肝气郁结”的典型证候,用疏肝理气、活血柔肝的治法,以四逆散为主的柴胡抑肝散、理气平肝散,皆可起到消除症状、降低血压的良好作用。

脾胃病有两种情况需用四逆散:一是肝经气郁火旺,影响阳明胃的降和;再是脾气中虚导致厥阴温气之亏败。属于前一种情况者,可见脘腹胀痛、胁肋不舒、呕吐恶心、吞酸吐酸、嘈杂嗳气、口苦咽干、大便秘结、舌红、脉弦数等四逆散的适应证。若急慢性胃炎者见有上症,治疗宜用戊己丸合四逆散以泻肝和胃;若属胃溃疡,则用四逆散加煅瓦楞、白芷;若泄痢后重,腹痛身热,用四逆散合黄芩汤。脓多加少量肉桂,血多加当归9~12g,配方中芍药30g,对赤白痢有很好的疗效。

姚廷周认为:“考《伤寒论》丸、散、汤剂同名者,药物组成大致相同,且宋本之四味药不能治阳虚四逆,故以底本(即桂林古本)为是。”此外:《新伤寒论校注》中辨伤风病脉证并治第535条:风病,头痛,多汗,恶风,腋下痛,不可转侧,脉浮弦而数,此风邪干肝也,小柴胡汤主之;若流于腑,则口苦呕逆,腹胀,善太息,柴胡芍药枳实甘草汤主之。此条更明白展示了四逆散与小柴胡汤之关系,此条之方证似更符合临床实际。

清·莫枚士在《经方例释》中说:“成氏谓:热邪传人少阴,果尔则加减法中,何以反用姜、附、桂、薤等热物耶?其误明矣。此方之制,截取大柴胡之半,加甘草为之……是此方乃大柴胡之减法也。”胡先生对四逆散条文亦深表疑义,认为:“验之实践,四逆见本方证者甚少,故本方的应用,不必限于以上所述的四逆,凡形似大柴胡汤证、不呕且不可下者,大都宜本方。”

从方证分析上看,四逆散药仅4味,但组合严谨,其中包含的方根有:柴胡、甘草;枳实、芍药;芍药、甘草;柴胡、枳实、芍药。柴胡、甘草乃小柴胡汤之雏形,观小柴胡汤加减法,可知诸药可减,唯柴胡、甘草始终不减。《普济本事方》载柴胡散:柴胡四两,炙甘草一两。功能润心肺,止咳嗽,除壅热,解暑毒,推陈致新。治伤寒时疫,中喝,伏暑,邪入经络,体疲肌热。《金匮要略》中载枳实芍药散专治“产后腹痛烦满不得卧”,而芍药甘草汤功专解痉、缓急止痛。柴胡、枳实、芍药则是大柴胡汤的重要组成部分。

此方药仅4味,却寓数方之功。其功效介于大、小柴胡汤之间,其胸胁苦满之状亦介于大、小柴胡汤之间;其证之虚不及小柴胡,实不及大柴胡。小柴胡因其虚,故参、草并用,大柴胡因其实皆不用,四逆散介于其间,只用草而不用参。

邹澍云:“小柴胡汤七味,五味皆可加减,惟柴胡、甘草无可加减,以安内攘外,不容偏废也。”此二味乃四逆散最重要的配伍。方中柴胡味苦平,“禀少阳之气,动于子而发于寅,故得从坚凝闭密之地,正中直达,万化为之一新”(《本草乘雅》)入于肝,能条达肝木,升提肝气,畅达脾土通路,推陈致新,携引肾中真水上达。甘草味甘平,“外赤中黄,包兼坤离”(《本草纲目》)调节心肾,“含章土德,为五味之长,故治居中之府藏”(《本草乘雅》),入于脾土“能缓其中气不足”(《本草求真》),脾气充盛,道路通畅,则肾水上行之路无碍。故此二药配伍,实为助肝用、补脾体、疏肝气、畅脾道。芍药、甘草芍药、甘草相配即为《伤寒论》中误服桂枝汤导致变证而随证施治的芍药甘草汤。四逆散实为芍药甘草汤的衍化方,如何任先生便认为“四逆散是芍药甘草汤加味而来”。芍药甘草相伍酸甘化阴,以生津血,润滑降泄郁结,宣畅道路。甘草“味甘主中,有升降沉浮,可上可下,有和有缓,有补有滞,居中之道尽矣”(《本草求真》引王好古语)。其能助芍药入于肝木脾土,条达肝脾血分郁结,宣通脏腑积聚主气,故而郁滞散去,肾中真水自会由肝经脾徐徐上达。枳实、芍药《金匮要略》载枳实芍药散,方治“产后腹痛,烦满不得卧”“并主痈脓”。枳实苦寒,性酷而速,具有“疏通决泄破结实之义”(《本草衍义补遗》),而其“形圆臭香,胃家之宣品也,所以宣通胃络”(《伤寒直解》)枳实入于脾胃泻滞消积、破气,有冲墙倒壁之力,味酸又能入肝“肝木郁于地下,则不能条达而胁痛,得其破散冲走之力”,所以《本经逢源》总结其功用为:“入肝脾血分,消食泻痰,滑窍破气。”再配以芍药“敛肝之液,收肝之气”,开达肝脾阴结,共奏祛痰、宣畅气机之功,气机条畅,则肝木脾土皆顺其性,所以真水自当上奉。

柴胡、枳实、芍药此3味则是大柴胡汤的重要组成部分,日本汉方医家和田东郭等即认为“四逆散是大柴胡汤的变方”。此3味配伍功用全在肝脾气血阴阳上求之,合以“国老”甘草,功宏力强。在气,枳实破滞降气,柴胡疏散升气,芍药收摄失位之气,甘草和其不调之气;在血,柴胡扬气行血,枳实破瘀滞,芍药通营和血,甘草缓中补虚调养新血;在表里,柴胡舒启外达,枳实消泻内降,芍药疏通经络,甘草和调脏腑;在阴阳,柴胡、甘草行阳,枳实、芍药走阴。阳主升,阴主降,升降相宜,气机无碍,流通百骸,四药相合,可疏升肝木,理通脾滞,和解枢机,条畅道路,宣布阳气。临床上,四逆散似乎并没有明确的主证,更多的是或然证,其中腹痛是最关键的指征。这种腹痛部位多偏胸胁两少腹部,疼痛为胀痛,或挛痛。至于四逆一证,这类病人多半是体质使然,临床常见一部分人,平时并无甚病,但一到秋冬天凉,人未觉冷,而两手已先凉。这即是典型的柴胡体质。柴胡体质的人患病时易出现柴胡证。临床亦可见部分患者并无四逆表现,用此方而可获效者。可以说四逆散证具柴胡证的腹痛或胸胁痛。

归纳起来,四逆散证为:①柴胡证或对疼痛敏感,经常手冷、对寒冷气温敏感,易紧张,肌肉易痉挛的柴胡体质;②胸胁苦满,疼痛、腹痛、腹胀;③脉弦,舌质坚老而暗,或舌有紫点。本方在具体运用时,不必完全拘泥于四逆,胸胁苦满等,但凡患者属柴胡体质,或病证与柴胡带(即肝胆经循行部位)有关者即可灵活选用。

本方运用当与大、小柴胡汤,逍遥散及痛泻要方相鉴别。此外,其四逆还当与四逆汤之四逆证相鉴别,前者四肢厥冷,不过肘膝,以胸胁苦满、腹痛为主症,后者肢冷过肘膝,以但欲寐,下利清谷,小便清长为主症。

此外,加干姜治顽固性痉挛性咳嗽;加金钱草、海金沙治肝胆及泌尿结石;加四妙散治前列腺炎;加金银花、牡丹皮治阑尾炎,如此等等,不胜枚举。

根据报道,胆囊炎胆石症、胆道蛔虫、肝炎、胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、胃黏膜异型增生、胃神经官能症、胃下垂、顽固性腹痛、过敏性肠炎、腹泻、痢疾、呕逆、阑尾炎、阑尾脓肿、肠梗阻、肠粘连、胰腺炎、咳嗽、冠心病、经前期紧张综合征、更年期综合征、月经不调、痛经、输卵管不通、急性乳腺炎、肋间神经痛、肋软骨炎、神经性头痛、三叉神经痛、癫疴、梅核气、泌尿系结石、自主神经功能失调、阳痿、遗精、过敏性鼻炎、皮炎、高热肢厥、流行性出血热休克等均有用四逆散加减的成功案例。

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