三仁汤的神奇功效与作用_组成、功用主治与现代新用途

养生之家导读:三仁汤宣畅气机,清利湿热。下面小编为您详细介绍三仁汤的神奇功效与作用_组成、功用主治与现代新用途。

三仁汤

一、古方简介

【来源】《温病条辨》。

【组成】杏仁12g,滑石18g,白通草6g,白蔻仁6g,竹叶6g,厚朴6g,生薏苡仁18g,半夏10g。

【功用】宣畅气机,清利湿热。

【主治】湿重于热之湿温病。头痛恶痛,身重疼痛,面色淡黄,胸闷不饥,午后身热,苔白不渴,脉弦细而濡等。

二、临床新用

(一)内科疾病

1.胃肠型感冒

【案例】某男,35岁。时值暑季,感冒半月有余,经服中西药均不见功。诊见:身热无汗,午后热增,周身酸楚,头晕头痛,口苦咽痛,恶心纳呆,舌淡,苔白腻,脉滑。证属暑湿遏卫,热蕴于中。治以辛香芳化,清暑利湿。处方:杏仁、香薷、苏叶、藿香、竹叶、通草各10g,薏苡仁30g,法半夏、佩兰、茯苓各12g,滑石20g,厚朴6g。3剂而愈¥[傅明光.三仁汤在脾胃病中的应用.浙江中医杂志,1986,(10):469]。

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【按语】湿热病多以脾胃病变为关键。叶天士说:“在阳旺之躯,骨湿恒多;在阴盛之体,脾湿亦不少,然其化热则一”。湿热之邪,相合为病,或郁阻中焦,或弥漫周身,影响三焦气化。上焦壅滞则宣肃不行,中焦蕴积则转运失职,下焦阻遏则决渎失司,且以脾胃为关键。采用三仁汤,能宣上、畅中、渗下,辛香芳化,健脾和中,清热化湿,开郁理气,使脾升胃降,三焦通利,则湿热化而病愈。

2.支气管炎

【案例】某男,51岁,干部。咳嗽半月,声重不扬,目胞肿胀,全身沉重。前医投清热祛痰之剂,咳嗽不减,咯痰不爽,舌质红,苔白滑,有齿痕,脉濡数。证属湿热蕴肺,肺络不宣。治用三仁汤化裁,处方:杏仁、白豆蔻、厚朴各10g,滑石、泽泻、瓜蒌皮各12g,竹叶3g,陈皮、紫菀、前胡各10g,每日1剂。

二诊:连服3剂,咳嗽停止,诸症消除[靳士华.三仁汤临床运用举例.陕西中医,1985,(11):504]。

【按语】患者素多嗜酒而生湿热,湿热蕴肺,肺络不宣,则咳嗽不已。清热祛痰,湿浊不去,故难奏效,惟宣化肺气,分消脾气,湿热得除,肺机宣畅,咳嗽自然告愈。

3.肺炎

来【案例】某女,29岁。发热4~5日,午后或夜间明显,1伴胸翳,咽不适,咳嗽,痰黄稠,稍倦,大便烂,1次/日,纳少,面色苍白。舌淡红,有齿印,苔黄腻,脉弦略细滑数。血象:白细胞23.16x10°/L,中性粒细胞占80%,酸性细胞占10%,淋巴细胞占10%。X线胸透示:右下肺炎。证属湿热之邪蕴结气分,且热重于湿。治宜宣化透热,解毒祛湿。予三仁汤去苦温之半夏及淡渗之通草,加连翘、金银花、前胡各15g,牛蒡子、瓜蒌皮各12g,川贝母10g,每日1剂。

二诊:服3剂后,热退,精神好转,胸翳减少,仍咳嗽,痰黄,舌苔薄白黄腻。前方继服,共服8剂后,诸症皆除。复查血象:白细胞5.6×10'/L,中性粒细胞占67%,淋巴细胞占33%。胸透示右下肺部炎症基本吸收[汤国成.三仁汤新用.新中医,1994,(10):56]。

【按语】肺炎是一种急性热病,外邪侵袭,热邪壅肺,灼炼津液,故发热、咽不适、咳嗽、痰黄稠、舌苔黄、脉弦滑数。然患者面色苍白、舌淡红有齿印、脉细,可知素为气虚之体,兼有湿邪,湿热之邪胶结,故发热以午后或夜间为显,胸翳、体倦、大便烂、苔腻、脉滑。因而采用宣清、透泄湿热邪气的治法,使邪从气透卫而出,再合清肃肺气化痰之川贝母、前胡、瓜蒌皮等药,故效如桴鼓。

4.空洞性肺结核

【案例】某男,52岁。因慢性纤维空洞性肺结核入院,行抗痨治疗,近10余日高热(39~40.5℃)不退,经用解热药及抗生素、激素等治疗,仅汗出、热退一时,继而复热。血象:白细胞12.8×10'/L,中性粒细胞占88%,淋巴细胞占12%。听诊:两肺呼吸音粗,未闻及干湿性啰音。诊见:病人面赤,咳吐黄痰,胸闷气粗,口渴心烦,伴纳呆恶心、腹胀,舌尖红,苔白厚腻,脉滑数。证属湿热内阻。以三仁汤加味治之,处方:杏仁、法半夏、通草、川芎各9g,白豆蔻、黄芩、淡竹叶、栀子、石菖蒲各12g,薏苡仁、滑石、藿香、板蓝根、蒲公英各30g,佩兰15g,厚朴6g。水煎服,日1剂,早晚分服。

二诊:用药3剂,体温降至正常,舌苔由厚腻转为薄白,咳嗽、胸闷减轻,惟纳谷不香。改以香砂养胃丸顾护胃气,调理善后[梁东云.肺痨.山东中医杂志,1994,(6):273]。

【按语】肺结核病临床常见有肺阴亏虚、阴虚火旺、气阴两虚、阴阳两虚等类型,而本例病人则表现以湿热为主。究其病因,患者嗜酒20余年,加之喜食辛辣物,致脾胃素有湿热,此次发病又值夏季,复感暑湿,内外合邪致使热盛湿阻,湿热互重,蕴于肺脏则肺气不宣;湿热中阻则脾胃不和;湿阻气机则气不通畅。因本病人湿热并重,故重用藿香、佩兰、石菖蒲等芳香化湿药,及板蓝根、蒲公英、栀子等清热解毒之品。临床也有部分患者虽体温不高,但有纳呆、恶心、腹胀、舌质红、苔黄腻等湿热表现,治疗亦当采用清热利湿之法,方可收效。

5.心肌炎

【案例】某女,52岁。患者半年前发现心悸,近1个月来又增胸部紧缩疼痛,牵扯背部重痛,胸闷不舒,头昏头重,气短喘促,咳嗽不爽,烦躁失眠,周身乏力,腹胀多矢气,心率40次/分。舌淡红,苔黄腻,脉迟缓。西医诊为心肌炎,心动过缓。经输氧、输液3日不见好转;用阿托品,1日2次,肌内注射,每次1mg,虽然心率可增至72次/分,但2小时后又减至40次/分。西医束手,邀中医会诊。证属痰湿内闭,胸阳不振,属中医胸痹证之范畴。治以利湿化浊,通阳散结。方药用三仁汤加减,处方:杏仁、草豆蔻、厚朴、法半夏各10g,薏苡仁40g,滑石、瓜蒌各20g,丹参12g,郁金9g,黄连8g,三七3g,甘草6g。2剂,水煎服。

二诊:服上方2剂,胸痛、气憋、胀闷减轻,心率56次/分。原方继服4剂,胸痛大减,气憋烦躁也随之消失,舌苔薄白微黄,已能睡眠,饮食增加,心率74次/分。原方减去黄连、三七,继服5剂,查心电图未见异常,心率78次/分,诸症消失,痊愈出院。2年后随访未见复发[宋国宏.三仁汤的临床运用.山西中医,1990,(6):40]。

【按语】本病系湿浊化热、痹阻经络所致,故选用三仁汤利湿化浊,宽胸下气,辅以活血化瘀止痛。虽属疑难重症,也能效如桴鼓。

6.慢性胃炎

【案例一】某男,50岁,于2003年11月13日初诊,主因脘腹胀满5年迁延不愈。患者5年来脘腹胀满,饭后及夜间胀甚,喜冷饮,易疲劳,咽部痰浊阻塞感,项部疼痛,腰酸痛,腿及足冷感,便干,苔薄黄根腻,舌尖赤,脉弦滑。曾行胃镜检查,确诊为慢性浅表性胃炎。在协和医院曾服用摩罗丹、茵陈五苓丸等,效果不著。西医诊断:慢性浅表性胃炎;中医辨证为湿热阻滞于上,脾肾阳虚于下。治宜清热利湿,温经通脉。方用三仁汤加减,药用:杏仁泥、车前子、藿香、佩兰、鸡内金、炒莱菔子、茵陈各15g,白蔻仁、浙贝母、制香附、嫩桂枝各10g,薏苡仁30g,制厚朴、炒枳实、滑石粉(包)、淡竹叶、生甘草各6g,炒白术20g。水煎,每日1剂,分早晚服。上方加减,连服50余剂,诸症悉除[马淑然.刘燕池教授运用三仁汤治疗内科杂病经验.辽宁中医杂志,2005,23(12):45]。

【案例二】某男,54岁。病人心下痞满1年余,经常服疏肝丸、木香顺气丸,疗效不显,经西医诊断为慢性胃炎。诊见:心下痞满,纳呆便溏,身重胸闷,舌淡胖大,苔白腻,脉沉滑。证属湿阻中焦。治以宣气化湿。处方:白豆蔻20g,杏仁、薏苡仁、厚朴、滑石各15g,法半夏、甘草各10g。3剂,水煎温服,日1剂。

二诊:药后痞满明显减轻,饮食增多。继用原方6剂,诸症皆愈![毕波.三仁汤的临床应用.吉林中医药,1988,(6):27]。

【按语】慢性浅表性胃炎一般多因气滞、气虚、湿邪阻滞引起,因体质不同,湿邪可兼挟寒或热。本例即属湿热阻滞于中上焦,困阻气机所致,故见脘腹胀满,喜冷饮,咽部痰浊阻塞感,项部疼痛,便干,苔薄黄根腻,舌尖赤,脉弦滑。患者病程较长,必兼脾胃气虚,故饭后及夜间胀甚,易疲劳,日久损及肾阳,故见腰酸痛,腿及足冷感。方中杏仁泥、白蔻仁、薏苡仁、藿香、佩兰、茵陈、制厚朴、炒枳实、制香附,化湿行气除胀满;浙贝母化痰软坚,滑石粉、车前子、淡竹叶,清热利水渗湿;鸡内金、炒莱菔子,消食除胀,炒白术健脾益气;嫩桂枝温肾通脉;生草清热解毒,调和诸药。方证相应,故疗效甚佳。

7.急性胃肠炎

【案例】某女,23岁。暴食后,呕吐频繁,水人即吐,腹泻日达10余次,腹痛肠鸣,头痛发热,汗出,心烦不寐,口干不欲饮,精神萎靡,舌红,苔白腻滑,脉滑数。证属湿热蕴结中焦,升降失常。治以芳化苦降,调和胃肠。处方:杏仁、神曲、黄芩各10g,薏苡仁30g,厚朴、法半夏、苍术、白术、葛根各15g,滑石20g,藿香12g,3剂而愈[傅明光.三仁汤在脾胃病中的应用.浙江中医杂志,1986,(10):469]。

【按语】本例暴饮暴食,伤及胃肠,湿热积滞中焦而发病。以三仁汤加味,辛温开郁以疏气机,芳香化浊以利湿邪,辛开苦降以调和胃肠,服之病安。

8.慢性肠炎

【案例一】某男,36岁。泄泻2年余,每日腹泻3~4次,食后即作泄,伴恶心肠鸣,腹胀下坠,面黄而滞暗,曾服中西药不效。诊见:舌微红,苔滑腻黄白相兼,脉滑。证属湿热郁阻,湿浊不降。治以辛香芳化,利湿升清。药用三仁汤加味,处方:薏苡仁、冬瓜皮各30g,滑石20g,草豆蔻、厚朴、法半夏各12g,苍术、白术、葛根、木香各15g,藿香、炒谷芽、炒麦芽、神曲各10g。6剂后,诸症告瘥,随访未见复发[段丽英.三仁汤临床应用举隅.云南中医杂志,1994,(6):23]。

【按语】此案久泄屡服健脾补气而不愈,又见恶心、腹胀,舌苔腻滑,脉滑有力,乃属湿热阻滞之证,非脾气虚也,根据《内经》“湿胜则濡泻”及湿阻气机、湿胜阳微之机制辨证而治。故用三仁汤加味清化湿热而愈,方中豆蔻、薏苡仁、白术醒脾化湿,杏仁、厚朴宣气行满除胀,滑石渗湿利尿以祛湿,山药、炙甘草补中健脾。

9.急性黄疸型传染性肝炎

【案例】某女,12岁。患者半月前,出现全身发黄,尿黄,不思饮食,恶心呕吐,周身乏力,在当地医院查肝功能:谷丙转氨酶560U/L,黄疸指数30U,硫酸锌浊度试验6U。诊为急性黄疸型传染性肝炎,给予保肝治疗,症状未见好转,且日渐消瘦,不思饮食。诊见:身黄,目黄面垢,且胸脘满闷,纳杲呕恶,腹胀,尿少色黄,舌红,苔黄厚,脉濡数。检查:心肺无异常,肝大肋下1.5~2cm,质软,脾不大。肝功能化验:谷丙转氨酶629.96U/L,黄疸指数32U,硫酸锌浊度试验6U。证属湿热中阻,郁蒸肝胆,胆热液溢,三焦气机不畅,湿重于热。治宜利湿化浊,清热退黄。处方:白豆蔻、杏仁各6g,生薏苡仁、茯苓、滑石各15g,厚朴5g,法半夏、苍术、竹茹各10g,茵陈30g。水煎服,日1剂,分2次服。

二诊:3剂后黄疸渐退,呕恶瘥,食欲稍增,余症同前。后以上方稍事出入,共服20剂,肝功能检查正常,病告痊愈[杜连澎,等.三仁汤的临床应用.山东中医杂志,1992,(3):21]。

【按语】黄疸辨证首分阴阳,阴为寒湿,阳属湿热。本例属阳黄,且湿重于热,故取三仁汤宣中化浊,清热利湿,即所谓“厥阴不治,求之阳明”的治法。又佐茵陈之类,以清热利湿退黄,侯湿去热清,气机畅利,则病易速去。

10.胆囊炎

【案例】某男,45岁。右上腹持续性疼痛、阵发性加剧5日,西医诊为急性胆囊炎并胆石症,患者因害怕手术转请中医治疗。诊见:发热寒战,右上腹疼痛、按之痛甚,脘部胀满,食纳欠佳,厌油腻,恶心欲呕,小便黄浊,大便秘结。舌质红,苔黄腻,脉弦滑。胆囊区压痛明显,墨菲征阳性;尿胆红素试验阳性;白细胞总数13.5x10'/L;B超检查,提示为急性胆囊炎并胆石症。证属湿热中阻,肝郁气滞。治宜清热利湿,理气疏肝。处方:杏仁、半夏、川厚朴、黄芩、郁金、枳实、延胡索各10g,薏苡仁15g,白豆蔻、陈皮、通草各5g。

二诊:3剂后,右上腹疼痛大减,食纳稍增,解大便1次,舌苔仍厚腻,脉弦。前方去枳实,加佩兰10g,麦芽30g,5剂。腹痛消失,纳增,二便正常;尿胆红素试验转阴,白细胞总数为8.4x109/L。按前方加减继服5剂,临床症状消失,化验未发现异常。追访半年,未见复发[曾春,等.三仁汤治疗胆道感染.四川中医,1988,(9):27]。

【按语】脾主运化,胃主受纳,肝主疏泄,胆善通降,胆寄附于肝,互为表里。脾胃在肝胆的作用下,共同完成受纳运化功能。薛生白说:“太阴内伤,湿饮停聚,客邪再至,内外相针,故病湿热。”盖湿热中阻,初起卫阳为湿邪阻遏,故见恶寒发热,身热不扬,身重疼痛,体倦乏力;气机郁闭,肝气无以宣达,胆腑为之壅遏,木气无以伸展,故见胁痛,口苦,甚则黄疸;湿热困阻中焦,气机不利,脾胃呆钝,升降失调,则纳差,泛恶,脘腹胀满,舌苔白腻。三仁汤祛湿清热,宣畅气机。方用杏仁宣利上焦肺气,气化则湿化;白豆蔻芳香化湿,行气宽中;薏苡仁甘淡性寒,渗利湿热而健脾;加滑石、通草、竹叶甘淡渗湿,增强利湿清热之功;以法半夏、厚朴行气化湿,散结除痞。诸药相合,三仁相伍,宣上畅中渗下,使气畅湿行,热清浊去,脾气健旺,三焦通畅,肝疏郁解,胆汁通畅,诸症自除。

11.呕吐

案例】某女,52岁。由于奔波劳累,致头晕欲倒,坐立难支,脘腹胀满,恶心频作,纳食即吐,入饮胀甚,心悸不安,时已半月,现以静脉点滴10%葡萄糖维持营养。诊见:患者面色萎黄,形体消瘦,舌体胖,质红,苔滑润,脉濡数。证属湿热,拟三仁汤加生姜3片。

二诊:1剂呕减,3剂呕平,又予3.剂以资巩固[靳士华.8三仁汤临床运用举例.陕西中医,1985,(11):(504]。

【按语】寒饮犯胃,饮水则呕,谓之水逆。湿蕴于三焦,次侵脾胃,蕴而不化,饮食亦呕。患者邪热内蕴,饮水不化,水热互结,侵犯脾胃,阻塞胃下降之机,故饮食则呕。湿热扰神,则心悸怔忡。今宣肺运脾,分消湿热,更佐生姜,调和胃气。湿热宣化,胃中已和,呕吐霍然而解。

12.便秘

【案例】某女,26岁,打字员。自诉从1968年起,时觉胸脘闷满不舒,嗜睡,食少,继则大便难解,当时未曾注意,亦未服药。时至1979年,上述症状加重,胸脘终日闷满不舒,大便5~6日1次,艰涩难下,每次临厕需30分钟以上,仍总觉未尽。便虽难下,而无羊屎样燥粪,且见口苦而黏腻,不渴,不饥,饮食乏味,身困重乏力,小便时微黄。数年来,历医数人,屡用中西药治疗皆罔效,用硝、黄类泻下,可暂得一解,但停药旋即如故。用黑芝麻、蜂蜜、猪板油类润下,则便秘有增无减。诊见:舌上满布腻苔,色微黄,脉濡。证属气滞湿阻之便秘。治宜宣通气机,化湿运脾。拟三仁汤加减,处方:杏仁、厚朴、法半夏、枳壳、云茯苓、木通、蚕砂各12g,白蔻壳、白术各10g,薏苡仁30g,茵陈15g,滑石25g。2日1剂,水煎服。

二诊:服上药6剂后,胸脘闷满大减,饮食略增,大便1~2日1次,但仍觉不爽。继服原方6剂后,大便畅利,每日1次,遂停药。随访半年,大便一直正常[张元华,等.三仁汤化裁治便秘.新中医,1988,(3):46]。

【按语】本例患者是打字员,久坐少动,脾胃不足,气机郁滞可知。脾胃不足,湿自内生,湿阻中焦,健运失职,津液输布失常,则大肠失润;且气机郁滞,上焦肺气肃降受阻,则大肠传导失职,糟粕内停,终成气滞湿阻之便秘。因不属热结,也非津枯,故屡用硝、黄泻下,黑芝麻、蜂蜜类润下,欲治其秘,其秘愈甚。《临证指南医案·肠痹》某案云:“舌白,不渴,(不饥,大便经旬不解......皆风湿化热,阻遏气分,诸经脉络皆闭,丹溪谓肠痹,宜开肺气以宣通,以气通则湿自走”。又沈案云:“湿结在气,二阳之痹,丹溪治在肺,肺气化则便自通”。故选用具有宣通气机,化湿运脾的三仁汤加减治之,确获不治便秘,而便自通之效。

13.肾小球肾炎

【案例】某男,35岁。患者颜面、双下肢浮肿1个月,西压诊断为肾小球肾炎,经治无效而来我科就诊。诊见:颜面、双下肢浮肿,面色萎黄,食少纳呆,短气乏力,少尿,舌淡,苔白微腻,脉沉弦。证属水湿浸渍。治以化湿宣气,淡渗利尿处方:白豆蔻30g,薏苡仁、滑石各20g,杏仁、竹叶、通草、山药各15.,..桂10g。3剂,水煎温服,日1剂。

二诊:药后尿量增多,诸症减轻,共服药20日而愈(化验尿常规3次均正常),随访2年未见复发[毕波.三仁汤的临床应用.吉林中医药,1988,(6):27]。

【按语】《景岳全书。肿胀》云:“凡水肿等证,乃肺脾肾三脏相干之病。盖水为至阴,其本在肾;水化于气,故其标在肺;水惟畏土,故其制在脾。”本例水湿内盛,气不宣行,故以杏仁开宣肺气;白豆蔻、薏苡仁、山药健脾温中运化水湿;滑石、通草、竹叶渗利下焦,肉桂壮命门之火。上药合用,共奏宣气化湿行水之功。

14.急性肾盂肾炎

【案例】某男,37岁。患者7日前因劳累过度,出现尿频、尿急、尿痛,伴恶寒发热,腰酸痛,肢节困痛,胸闷,不思饮食,口干不欲饮,舌红,苔黄腻,脉滑数。平素有大量饮酒嗜好。检查:体温38.6℃,心肺正常,肝脾未及,双肾区有压痛及扣击痛。尿常规:白细胞(+),浓细胞(++++)。血常规:白细胞14x10'/L,中性粒细胞占82%。证属湿热阻滞于下,气化不利,水道不畅。治宜清热利湿,解毒通淋。处方:生薏苡仁、蒲公英各30g,滑石20g,连翘、淮牛膝各15g,竹叶、法半夏、白豆蔻、车前子各10g,厚朴5g,杏仁、白通草各6g,水煎服。

二诊:服2剂后,症状大减,体温正常,小便仍热痛。继服5剂,诸症皆除,查尿常规、血常规均正常[杜连澎,等.三仁汤的临床应用.山东中医杂志,1992,(3):21]。

【按语】本例属湿热淋证。因湿热阻滞下焦,若但利其湿,则有助于热,但清其热,又助其湿。故取三仁汤清热利湿,加解毒通淋之品而获满意疗效。

15.肾囊肿

【案例】某男,50岁,工人。右侧腰部胀痛半年,伴口苦口干,食纳如常,二便无异。舌质暗红,苔白腻,脉细弦。经CT检查及专家会诊后,确诊为右肾囊肿, 大小约9.5cmx 7.5cmx16cm。证属下焦湿热, 瘀血交结。治宜清热利湿,活血化瘀,方选三仁汤合桃红四物汤加减。处方:薏苡仁20g,厚朴、淡竹叶、杏仁、川芎、台乌药各10g,白豆蔻、通草、红花各6g,法半夏、桃仁、赤芍、牛膝、丹参各15g。

二诊:连服7剂,诸症自消。B超检查见,右肾内块较前缩小,大小约4.0cmx 4.0cmx 5.0cm。连服15剂后, CT复查右肾区未见异常[段丽英.三仁汤临床应用举隅.云南中医杂志,1994,(6):23]。

【按语】本例由于湿热壅于腰部,湿重于热,阻滞经脉,气滞血瘀,湿热与瘀血胶结,积于肾腑,形成胞块。故以三仁汤清热利湿,桃红四物汤行气活血,消瘀散结,病机相符而收效。

16.癃闭

【案例】某男,41岁。近5日来,小腹胀满,排尿困难,甚则点滴不通,痛苦不堪,几经医治仍无效验。诊见:头痛身痛,胸闷不饥,身热不渴,尿黄而痛,舌苔白腻带黄,脉濡缓。证属湿热留恋三焦,湿重于热之癃闭证。治宜宣化畅中,清热利湿,拟三仁汤加味。处方:薏苡仁20g,滑石15g,杏仁12g,竹叶、车前子各10g,通草、法半夏、黄柏各6g,白豆蔻、厚朴各8g。

6二诊:上方日进1剂,服完2剂后,尿已点滴而出;3剂服完,尿量增加,药中病所。仿前方再进3剂,小便通畅,诸恙均除[黄志毅.医案二则.T湖南中医学院学报,1988,(2):40]。

【按语】此例属湿热留恋三焦,影响膀胱气化,湿重于热之证。杏仁苦温,善开上焦,宣通肺气;白豆蔻芳香苦辛,能宣中焦,和畅脾胃;薏苡仁甘淡,益脾渗湿,疏导下焦;配以法半夏、厚朴苦温除湿;通草、滑石、车前子、竹叶,清利湿热;黄柏清利下焦。诸药合用,能使气机疏利,三焦宣畅,上下分消,湿化热.清,癃闭可得解除。

17.糖尿病

【案例一】某女,48岁,1993年4月8日初诊。患者2年前患糖尿病,服用甲苯磺丁脲等西药,血糖一直不能降至正常范围。刻诊:形体肥胖,面有一层浮垢,视之如涂油,口中甜腻不爽,小便人盂上有浮脂一层,常觉肌肤不爽如汗黏之感。查空服血糖16.2mmol/L, 舌苔白腻, 脉缓沉。证属湿困中焦, 脾不健运。治宜芳香化湿,宣达气机。处方:杏仁、佩兰、白豆蔻、厚朴各6g,藿叶、桔梗各4.5g,半夏9g,白茯苓12g,薏苡仁15g。

二诊:服方7剂,即觉口中清爽,小便入盂浮脂明显减少。后以此方出入共28剂, 查空腹血糖为6.1mmol/L。停中药, 改用西药以维持, 嘱其定期复查, 随访2年,空腹血糖一直控制在正常范围[毛以林.三仁汤临床应用.陕西中医,1999,20(2):91]。

【案例二】某女,58岁,退体工人,1997年5月5日初诊。患支气管哮喘15年余,常反复发作而病情逐渐加重,1992年后长期服地塞米松等激素类及抗生素类药物,以控制其病情的发展,近半年多以来,体质下降更为明显,就诊时喘息不已,不能上楼而邀余前往诊之。观其颜面浮肿而晦暗,双下肢亦水肿但形体消瘦,唇舌紫暗,苔黄白而厚腻,张口抬肩,喘促不已,喉间漓漓有声,近数月口苦、口渴极甚,昼夜饮水10多斤,虽饮水多而渴不止,小便清长量多而频,夜尿七八次之多,胸脘痞闷,厌食厌油,或饥不欲食,恶心干呕或呕吐,痰涎壅盛,量多而稠,或灰白或黄色,伴双足掌疼痛,视物模糊已5年之久。患有尘肺、骨质疏松、腰椎骨质增生等病。脉沉细数并结代。查尿糖(+++),空腹血糖14.8mmol/L。X线胸片提示:慢性支气管炎、肺气肿、肺心病改变。肝肾功能均正常。综观脉症,哮喘、消渴均急也,芳化与育阴同时并进。处方:草豆蔻、川贝各15g,生苡仁、天花粉各30g,北杏仁、法半夏、淡竹叶、陈皮、胆南星各15g,石斛、淮山药、神曲各20g,姜炙厚朴12g。2日1剂,水煎服。,二诊:服药2剂后,胸脘觉舒,饮食渐进,稍有恶心已不呕吐,痰减咳轻,喘促稍减,口渴明显减轻,小便减少,效不更方,原方加北沙参20g,茯苓10g。服5剂后,哮喘大减,下肢水肿已消尽,但腰痛甚,夜间口渴,夜寐不安,近2天出现饥饿感,舌根苔仍厚腻。上方加石膏30g,知母20g,继服6剂。尿糖已为阴性,空腹血糖7.02ml/L,精神爽快,颜面有所红润,哮喘已二日未作,痰少咳轻,舌苔仍厚但不腻。仍拟上方5剂,并嘱地塞米松减量1/4口服。药后除眼雾未好转外,余症皆轻,口已不渴,食欲二便均正常。后以六君子汤、六味地黄丸等加减变化调理之,间或服中成药调理,至今尿糖多次化验阴性,血糖在6.50~7.30mmol/L之间, 体重恢复, 精神极佳[蒋贵梁.三仁汤加减治验二则.四川中医,2001,.19(1):76]。

【按语】案例一归于中医三消证,治从肺、胃、肾入手,祛热养阴为其基本法则。但本案实属痰盛之体,湿浊之邪阻于中焦,而致清浊不分,湿浊上泛于口则口甜黏腻;外犯肌肤则肌肤不爽;脾失健运则精微下趋,小便入盂则上有浮脂一层,立法着眼于“湿”邪,用三仁汤宣畅气机,分消湿浊,加藿、佩醒脾,药中病机,脾得健运,湿浊自化,故血糖得以控制在正常范围。中处案例二之哮喘、消渴皆痼疾,实难已矣。该患者因哮喘长期用激素、抗生素类药物,导致阴伤之极而继发消渴证(无家族遗传史)。临诊之初颇为棘手,如先治其哮喘,必以燥湿化痰、宣肺降逆香燥之品,岂不更损其阴,耗散其津;但若只救其阴,必用养阴生津之物,其乃多滋腻之物,更碍脾之运化、肺之宣降而痰浊更盛,哮喘不休,岂不是“实其实虚其虚”乎。虑该患二者均急,只有二者均顾,所以以三仁之芳香化浊,宣畅三焦气机,以清热育阴之品(选其滋而不腻者)益气生津救其阴。哮喘与消渴,从现象看二者是对立的,但以实质看二者是统一的,二者均以三焦为辨证要点,均以肾虚为根,脾困为本,肺失宣发为标也。消渴症是以多饮(上消)、多食(中消)、多尿(下消)三多症状而命名。诊该病之初,未有消谷善饥之中消症者,*盖湿浊中阻,脾土极虚,无力运化。湿遇而热伏,故反而不饥不食也。药后痰湿渐消,脾气渐复,胃气强而消谷也,正如叶氏所言:“中气实则病在阳明,中气虚则病在太阴也。”

18.神经性尿崩症介

【案例】某女,25岁,干部。口渴多饮,溲多频繁10余日,饮后旋即溲,烦渴反甚,胃中灼热,腹部胀满,下肢沉重,全身无力,夜多恶梦。检查尿糖阴性,比重降低。某院诊为神经性尿崩症,苦无良策。某医按阴虚内热治疗,投滋阴清热剂,诸症反剧。诊见:舌质红,苔白润,有齿痕,脉弦滑而数。证属三焦湿热,渍及肠胃。投三仁汤2剂,药后口虽渴尚能控制,日溲减至8次。

二诊:照方20余剂,诸症安然[靳士华.三仁汤临床运用举例.陕西中医,1985,(11):504]。

【按语】患者祖母新丧,悲哀伤中,肺失宣降,脾失健运,津液不升,水液下流,胃中枯燥,故口燥咽干,饮水无度,小便频数。阴药滋腻,苦寒伤脾,碍脾生湿,故症反剧。今投三仁汤,运脾宣肺,分消湿热,脾复运化,肺复宣降,阴精上升,浊阴下降,烦渴溲多自然而解。

19.面神经麻痹

【案例】某女,12岁。右下牙痛3日,经口腔科予消炎治疗,并嘱用牙痛水外点患处。次晨家人发现其嘴向左歪,五官科诊为倍耳瘫痪,建议配服中药。诊见:口角向左歪斜,鼓腮漏风,右眼闭合不全,喝水口角漏水,头·昏无力,神倦,食欲不振,口干稍苦,舌淡,苔白腻,脉缓。诊为面瘫,证属湿热阻络型。治宜宣畅气机,清利湿热,三仁汤化裁。处方:川厚朴、佩兰、法半夏、白豆蔻、杏仁、藿香、麦芽、山楂各10g,薏苡仁、滑石各20g,通草4g,竹叶3g。

二诊:服药3剂,患儿食欲增加,白腻苔稍减。再服4剂,精神大振,口眼歪斜已基本恢复,右目闭合严密,口能吹响口哨,吃饭喝水如常人,舌苔转薄白。上方继服3剂,以巩固疗效[孟昭良.清热利湿法治面瘫验案.新中医,1992,(3):21]。

【按语】面瘫中医称为口僻,俗称吊线风,历代医家多将其归入风门中。前人认为本症多由正气不足,络脉空虚,卫外不固,风邪乘虚入中脉络,气血痹阻而发。古人治本病,多从祛风、养血化痰着眼,如牵正散、大秦艽汤等,从湿热入手论治本病则较鲜见。但从上例分析,湿热阻络而致面瘫者临床确有之。而此型患者,若给服用大量白附、全蝎、蜈蚣等辛温有毒之类,往往造成病未祛而邪更甚的后果。随着人民生活的不断改善,膏粱佳肴越来越多,过食肥甘厚味、辛辣煎炒,则易生热、生湿、生痰,而导致中焦湿热,久而阳明湿热壅盛,循经上扰,熏蒸阻于头面经络,故而发病。因此,治此病亦须辨证论治,不可一味遵守古训,泥古而不化。

20.梅尼埃综合征

【案例】某女,56岁,1987年7月28日初诊。20余日前始觉头晕,视物旋转,逐渐加重,在某西医院诊为梅尼埃综合征,用西药效不显转请中医治疗。刻诊:头晕目眩,视物旋转,如坐舟车,泛恶欲呕,头昏且重,肢体酸痛,脘痞不饥,舌淡,苔白腻,脉细濡。证属湿浊之邪上蒙清窍,清阳不展。治宜芳香化湿,分消三焦。处方:杏仁、佩兰、枳壳、厚朴各6g,白豆蔻4g,藿香、半夏各9g,云茯苓12g,薏仁、滑石各15g,通草3g。服方3剂,眩晕大减,续服5剂而痊愈[毛以林.三仁汤临床应用.陕西中医,1999,20(2):91]。

【按语】前贤治眩,多从风、火、痰、虚入手,然于临床,不可拘泥,总须辨证施治。观此案病发长夏,湿气司令,以致湿浊之邪浸淫肌体,弥漫三焦。湿阻清阳,蒙蔽清窍,则头晕目眩;困于肌表,则肢体酸痛;内阻中焦,则脘痞不饥。故用三仁汤加藿香、佩兰,芳香化湿,增加枳壳疏利气机,俾湿邪从三焦而解,不治眩则眩自痊。

21.自汗症

【案例】某女,36岁,职业缝纫。近2个月全身出汗不止,以上半身为多,汗冷而黏,有汗气味,伴背心冷痛,四肢不温,脘腹胀满,小便短黄,口苦。舌苔薄白而腻,脉濡细,经当地医治无效。参阅前方,均为参附及桂附等温阳之剂。辨证:全身自汗、汗冷,可见于阳虚,而汗黏、有汗气味,则非阳虚,乃热处湿中,湿蕴热外,湿热胶结熏蒸所致;背心冷痛、四肢不温,可见于阳虚,而胃阳阻遏,经腧之气不通,亦可出现背心冷痛;四肢不温兼有口苦、小便黄短,则非阳虚,显系湿郁气机而令阳气不能布达之故;脘腹胀满,可见于阳(脾)虚,若与舌脉相参,亦非阳虚,乃湿阻中焦使然。本例鉴别要点,在于汗黏、有气味与小便清利与否,参合舌、脉,泾渭自分。阳虚证当可以排除,证属湿遏阳郁,湿热胶结,熏蒸之自汗无疑。无怪乎温阳之剂屡服无功,反致热积于胃,湿热熏蒸更甚,故汗出不止。治宜利湿通阳,方选三仁汤加味。处方:杏仁、白豆蔻、法半夏、厚朴、竹叶、黄芩各9g,白通草6g,滑石15g,薏苡仁10g。3剂,每日1剂,水煎,2次分服。

二诊:药后口苦减,冷汗少,四肢略温,但小便仍黄而短,苔、脉如前。守方加茵陈10g,5剂,煎服法同前。三诊:自汗大减,汗气味较淡薄,小便淡黄且长,四肢转温,乃阳气渐通、湿热渐清之兆,惟腹胀,舌苔薄白,脉缓。守方再加大腹皮10g,5剂,煎服法同。再诊时诸症悉除,守方继服3剂而痊愈[戴会禧.利湿通阳治自汗.新中医,1987,(6):19]。

【按语】自汗一症,临床上表证、里证、虚证、实证均可出现,本案自汗就是属湿热所致之里、实证。叶香岩《外感温热篇》中有句名言:“热病救阴犹易,通阳最难…通阳不在温,而在利小便”,验之临床,诚非虚言。利湿通阳法,本为专治湿热而设。盖湿为阴邪,黏滞重着,易阻遏气机,伤人阳气;湿与热合,胶结难解,令阳气郁闭不达,必见肢厥等证,即宜用此法。本案自汗持续2个月之久,病者以此为苦,医者本此为治,然多本于自汗属阳虚惯用温补之常法,未究其病之缘由也。故为医者要善于通常达变,善于审证求因。另一方面,也体现了湿热之邪为患缠绵难愈的特点。故仿河间之分消宣化,通利小便,使三焦弥漫之湿,得达膀胱以去。而阴霾湿浊之气既消,则热邪自透,阳气得通,四肢自温,湿热得清,汗出自止。

22.盗汗症

【案例】某女,53岁,会计。夜寐出汗、寤则渐止已1周,汗出淋漓、浸湿衣被,每晨必换衣裤,汗后恶寒,周身不舒。患者平素喜食甘肥炙博之物,形体丰腴,伴心烦胸闷,常欲叹息为快,口干口苦,大便干结,2~3日一行,小便稍黄。舌苔白腻、根部微黄,脉滑数有力。证属湿热内蒸,迫津外出。治以清热利湿,宣化气机,三仁汤化裁。处方:杏仁、薏苡仁、茯苓、滑石(包煎)、法半夏、黄芩、连翘、瓜蒌皮仁、丹皮各10g,白豆蔻(后下)3g,茵陈12g,川厚朴6g,牡蛎(先煎)、糯稻根须各30g。

二诊:共服6剂,盗汗即止,随访半年,盗汗未再发[鲍正飞.三仁汤化裁治愈盗汗一例.江苏中医,1991,(7):22]。

【按语】盗汗多属阴虚,然正如张景岳云:“不得谓自汗必属阳虚,盗汗必属阴虚。”本案盗汗病证属实,而非虚证,病因湿热所致。湿热熏蒸,入于阴分,阴液不得内守,被逼外出而为盗汗。所以治疗不该套用滋阴敛汗,应清热利湿,热清则湿无所恋,湿化则热无所附。故用三仁汤化裁施治,获效较捷。

23.失眠

【案例】某男,47.岁,干部。失眠3年,精神萎靡,心烦不安,头晕昏沉,常服养血安神剂,终不见效。询之口干欲饮,饮后腹胀,口干益甚,溲少心悸。舌胖质红,苔白润,脉濡数。证属湿热上扰心神。拟三仁汤加远志12g,熟枣仁30g。

二诊:服3剂后,腹胀口干消除,入眠安然。继服6剂以固疗效,随访4年,未见复发[靳士华.三仁汤临床运用举例.陕西中医,1985,(11):504]。【按语】患者思虑伤脾,致运化失司,水精不布,积于三焦,次犯心神而神不入舍,失眠遂作。前医施养血安神之法,反滞湿浊更甚。今投三仁汤,宣化三焦,分清湿热,更佐安神之剂,使邪去神谧,入眠安然。

24.高血压病

【案例】某男,干部,54岁。自述高血压病10多年,经常服用复方降压片、罗布麻等降压药, 血压时高时低, 波动在(20.0~22.7) /(13.3~14.7) kPa。近1个月来,又感头晕头痛加重,心烦失眠,时有心悸,伴胃脘饱胀,纳呆,口干而苦,且不欲饮,口中黏腻。舌淡,苔白厚腻,脉弦濡。查血压22.7/14.7kPa, 心肺正常。中医诊为眩晕, 证属湿热中阻, 清阳不升。治宜清化湿热,宣畅气机。方选三仁汤出入,处方:莱菔子15g,薏苡仁12g,白豆蔻、滑石、厚朴、藿香、法半夏、菊花各10g,竹叶6g,石决明30g。

二诊:药进6剂,头晕头痛明显减轻,胃脘饱胀有减,舌苔厚腻始退,测血压20.0/13.3kPa。继上方加夏枯草30g, 泽泻10g, 5剂后头晕头痛消失, 纳食增加,惟觉心烦失眠,胃脘不适。再上方去石决明、夏枯草,加栀子10g,炒枣仁30g,又进10剂,诸症消失。随访半年未再发作[杨小秀,等.三仁汤的临床运用.3山西中医,1990,盒(6):39]。

【按语】眩晕临床多从风、痰、虚、肝等着手治疗,本案辨证时抓住纳呆、胃脘饱胀、舌脉证候,从湿热立论,亦取得了良好的效果。

25.颈淋巴结炎

【案例】某男,16岁。患者于1周前发热,两侧颈淋巴结肿大,曾于某医院用青霉素治疗,未效。诊见:体温在38~39℃之间,热势以日暮及夜间为甚,发热时稍感恶寒,汗出热不解,伴胸闷脘痞,不思饮食,神倦乏力。胸片无异常;两侧颈淋巴结肿大,呈串串约5~6粒,似小胡桃样,质硬触痛,舌苔淡黄根腻,脉细数。证属湿热阻滞中焦,流窜经络,积聚厩靖。治当清热化湿,宣通气机。仿三仁汤加减,处方:白豆蔻6g(后下),滑石15g(包),通草5g,杏仁、金银花、青蒿、藿香、川厚朴、姜半夏各10g,淡竹叶9g,生薏苡仁20g,连服4剂。

二诊:药后热势渐退,纳食增加,淋巴结肿有所缩小,舌苔白厚腻,脉细濡,热势已减,而湿滞未化。原方去滑石、通草、金银花,加炒苍术10g,茯苓15g,5剂后热清,淋巴结已消大半,又进3剂,淋巴结肿明显消退,诸恙悉平[陈启石,1等.三仁汤的临床运用.中医药学报,1993,(4):31]。

【按语】急性颈淋巴结炎,视之红肿,触之有块,辨证为湿热阻滞经络,凝聚成结。其治则为清热化湿,消肿散结。三仁汤用之效著,乃因具宣通气机,清热化湿之功,气畅则湿化,湿化则热无以附,实与吴鞠通所云:“治痹独取太阴”同一机制。

(二)外科皮科疾病

1.胃癌术后

【案例】某女,64岁,退休工人。因胃癌切除术后发现腹部转移,住肝胆外科,因患者体虚消瘦,无法化疗,西医给予支持疗法。诊见:患者右下腹疼痛,触之尤甚,伴腹胀肠鸣,神疲乏力,面色萎黄,纳呆,大便干结,小便短黄。舌质淡红,边有齿印,苔白腻,脉细濡。右下腹可触及包块,质软边缘光滑,压痛明显。B超检查右下腹腔内有4.5cmx 6.5cm强光团。证属脾虚湿滞, 治宜健脾除湿。方选三仁汤合四君子汤加减,处方:薏苡仁、茯苓各20g,杏仁、厚朴、鸡内金各10g,通草6g,法半夏、苏条参、白术、黄芪各15g,白蔻仁、甘草各6g。

钢二诊:连服5剂,诸症明显减轻,腹部包块缩小。其后以本方为主,随症加减,1个月后CT复查腹部,未见占位性病灶,病愈出院[段丽英.三仁汤临床应用举隅.云南中医杂志,1994,(6):23]。

【按语】本例由于胃大部切除术后,脾胃受损,升降失常,水谷无以受纳、腐熟与转输,水津敷布失司,水湿停聚,气血经络失养,痰湿凝滞而成积聚。故投本方健脾除湿,脾胃调和,水湿自化。

2.泌尿系结石

【案例】某女,29岁。诉上月中旬曾右侧腰部绞痛,B超检查为右肾结石。诊见:腰部及右少腹部仍有些胀痛不适,大便畅通,惟尿后余沥,小腹胀感。舌淡红,有齿印,苔薄白,脉弦略细滑。此为石淋,证属肾气虚,膀胱气化不利。予萆薢分清饮加鸡内金12g,郁金20g,金钱草30g,瞿麦、木通、石韦各15g,3剂,每日1剂。

二诊:药后症状同前。静脉肾盂造影报告为:由输尿管下段结石,约0.3cmx 1.0cm大小。续服上药, 共服15剂, 药后微有发热, 头重痛, 舌淡红,苔薄白黄稍腻,脉弦略细滑数。此乃外邪侵袭,湿温初起象,改予三仁汤去苦温之法半夏、厚朴,方中通草改木通15g,加防风10g,连翘、金银花、车前子各15g,金钱草25g,南豆花12g,共服药6剂。服上药后诸症均除,并排出结石1颗, 约0.3cmx 0.6cm大小, 及众多砂样小结石。腹部平片复查未见不透光结石影[汤国成.三仁汤新用.新中医,11994,(10):56]。

【按语】本例为石淋,辨证治之,理应有效,然至结石的最后排出,却是在湿温初起治疗之后。医者认为,此结果与服用末次6剂宣化、清热、利湿而寓通淋化石于其中之方药有很大关系。

3.斑秃

【案例】某男,32岁,汽车司机。患者近日来感头昏,头皮疼痛,2日前头顶左侧突然脱掉约3cmx5cm大小一团头发, 头皮疼痛以脱发部位为甚, 头昏重,全身乏力,口苦口腻,腹胀而饮食不佳,大便稀溏,小便微黄。舌质淡红,苔白厚腻,脉濡滑。证属湿阻三焦,气血瘀闭。拟用三仁汤加味,处方:白豆蔻10g,杏仁、厚朴、法半夏、黄芩、川芎、白芷、僵蚕各15g,薏苡仁、滑石各30g,通草3g,2剂。

二诊:头发未继续脱落,头昏、头皮疼痛大减,饮食亦增。继服6剂,脱发处长出新生头发,1个月后,与它处无异。[蒲正国.三仁汤治愈油风案.河北中医,1990,(3):47]。

【按语】斑秃,即油风,俗称鬼剃头。中医学多从血热或血虚生风,气血或肝肾不足,或瘀血阻滞等论治,但寡效者并非鲜见。本例乃由湿热郁阻三焦。予三仁汤宣畅三焦,清利湿热,加川芎、僵蚕、白芷活血通络,黄芩清疏少阳郁热,从而使气机疏畅,三焦调适,脉道得通,气脉匀平,发得所养,则脱发自愈也。

(三)妇科男科疾病

1.月经量多

【案例】某女,34岁,营业员。月经前洗衣接触冷水,5日后经潮量多,色红质稠,持续20多日未净。诊见:月经量多,色鲜红质黏稠,头重,肢酸乏力,心烦欲呕,小便短赤。舌红,苔薄黄微腻,脉缓。证属湿热内蕴胞宫,迫血妄行。治宜清热利湿,佐以凉血止血。方用三仁汤加减,效佳[黄芝华.三仁汤的临床应用.福建中医药,1992,(3):42]。0S金 内【按语】月经过多,常因体质虚弱,气不摄血,或火热迫血妄行,每采用益气摄血或清热凉血治法。本例因接触冷水感受湿邪化热,湿热熏蒸胞宫,冲任受灼,迫血妄行则经来量多,色红质稠;湿热阻遏经络则头重肢酸乏力,扰乱心神则心烦;湿热中阻,胃失和降则欲呕。尿短赤、苔薄黄微腻乃湿热之征。用三仁汤清热利湿以澄其源,地榆凉血止血以塞其流,湿热得清,血海宁静,病乃痊愈。

2.闭经

【案例】某女,36岁,营业员。经闭3个月,缘于3个月前月经刚来潮,洗澡后经血即中断不行。诊见:头重肢酸,心烦,尿短赤。舌红,苔黄腻,脉缓。证属湿热内蕴胞宫,气血失畅。方用三仁汤加味,处方:薏苡仁20g,滑石15g,香附、丹参各12g,杏仁、法半夏各9g,白豆蔻、川厚朴、竹叶各5g,通草6g。1剂。

二诊:药后月经来潮,余症减轻。嘱进原方2剂,药后诸症霍然[黄芝华.三仁汤的临床应用.福建中医药,1992,(3):42]。

【按语】闭经原因多端,本例属湿热内蕴胞宫,气血失畅。患者于经行点滴之际洗澡,经行之际腠理疏松,洗浴则外受水湿,夏日天气炎热,湿热相搏则胞脉阻闭,而闭经不行。病系湿热为患,故以清利湿热为主,加香附行气,丹参活血,标本兼顾,方证合拍,故闭经3个月一旦霍然。

3.阳痿

【案例】某男,22岁,工人。患阳痿3年许,屡用龟龄集、五子衍宗丸、丙睾、鹿茸精等中西药,其效不著,服时尚可,停药后仍然如故。诊见:腰酸头昏,阳事不举,少腹坠胀,胸闷心烦,口渴少饮,多汗纳呆,大便不实。舌胖淡红,苔白腻,边微黄,脉弦细滑数。素嗜酒辛,喜食肥甘。证属湿热蕴结,阳气不通,侵淫经脉,宗筋弛纵。治宜清透湿热,调畅气机。仿三仁汤加味,处方:薏苡仁、黄柏、山栀各10g,白豆蔻、川厚朴、苍术各8g,通草6g,杏仁30g,牛膝15g,六一散20g(包)。

二诊:服7剂后,纳增,身爽,阳事渐兴。再进7剂,以期巩固,并嘱服知柏地黄丸调治月余告愈。随访1年,诸症俱除,未复发[陈启石,等.三仁汤的临床运用.中医药学报,1993,(4):31]。

【按语】治疗阳痿,历代多从温肾壮阳、补益心脾、交通心肾着手,然无效者,不乏其例,本案就是其中1例。可谓雄激素、温补填精、益气壮阳之剂皆全,然未见转机,何故?沉思本案年甫而立,血气方刚之龄,迭进壮阳药物,居然不展,此绝非肾亏损阳者。《张聿清医案》指出:“湿邪久固,则相火为郁遏,阴道不奉,皆由络隧之中为湿所阻,则无形之气,有形之血,不能宣畅流布,而历来所服之品,大多补滞之品,未免为敌树帜。”忆起《类证治裁》云:“亦有湿热下注,宗筋弛纵而致阳痿者。”本例因湿热致病,故用三仁汤化裁,使湿热之邪得以疏通畅化,湿化阳复,则痿自愈。

4.滑精症

【案例】某男,26岁,已婚,农民。患滑精症已3年余,最近加重,每晚必泄1~3次,白日人寐亦常滑精。曾多方求医,服药近300剂,病势有增无减。诊见:患者甚为痛苦,情志抑郁,精神萎靡,面色淡黄虚浮,胸闷纳呆,脘痞便溏,四肢沉重,嗜睡懒言,小便浑浊短赤,心微烦。舌质淡有齿痕,苔白腻,根部略黄,脉寸关沉弱,尺脉滑。查阅前所服诸方,皆填精益髓、补肝固肾、养血安神之剂。然此证属湿热内蕴为主,兼有肾虚,治疗专事补涩焉有治愈之理?故改用清热利湿,佐以补肾固摄法,拟用三仁汤加味治疗。处方:生薏苡仁30g,杏仁、法半夏各6g,白豆蔻、厚朴、白通草、竹叶各10g,滑石、金樱子各15g,炒芡实12g,煅龙骨21g。

二诊:上方连服9剂,诸症消失,嘱服金匮肾气丸善后,随访2年未见复发[王振录.三仁汤在男科中的应用.新中医,1986,(7):47]。

【按语】本病由于湿热羁留,郁闭气机,阻碍三焦,湿热下流,扰动精室,致精关不固而滑精。若不辨病情,囿于以涩治滑之说,必犯“实实”之戒,致病有增无减。当溯本清源,投三仁汤以疏利气机,宣畅三焦,清利湿热;再佐以金樱子、芡实、龙骨固肾涩精,使疏利而不伤正,收涩而不恋邪。故药仅9剂,使3年沉疴,豁然而愈。

5.不射精症

【案例】某男,23岁,已婚,农民。新婚5日来诊,自述夫妇同床之时,阳强不倒,精液点滴不出,持续2时许,至疲乏无力,阴茎始软,自溢点滴黏液,并言手淫则精能射出。伴心烦意乱,倦怠痞闷,睾丸、精索、小腹胀坠疼痛,阴囊、两股汗出如水洗。舌尖红,苔白厚腻,脉沉数。初诊为肾气不足,肾精虚弱,相火妄动,投以知柏地黄汤加味6剂,罔效。证属湿热阻塞肾窍,郁闭气机,治当宣畅三焦,分利水湿,佐以清热通窍。投三仁汤加味,处方:杏仁、厚朴、白通草各10g,薏苡仁21g,滑石12g,白豆蔻、竹叶、黄柏、法半夏、车前子各6g。

二诊:服药1剂,同房即可射精少许,2剂有快感,3剂则射精如常人[王振录.三仁汤在男科中的应用.新中医,1986,(7):47]。

【按语】本例同房阳强不倒、不射精,手淫则能射,知非肾中精气之不足;心烦而不热,又非相火之妄动,阴囊汗出,两股湿如水洗,显系水湿之下注;睾丸、小腹胀痛,乃水湿化热,阻滞气机,络道不通;精不出者,亦由湿热阻塞肾窍所致。究其病根乃湿热缠绵,氤氲不解,壅遏三焦,气机郁闭之故。故用三仁汤宣畅气机,清利湿热,加黄柏、车前子以增清热利湿之力。药仅3剂,则三焦宣畅,气机疏通,肾窍自开而愈。

6.慢性前列腺炎

【案例】某男,工人,35岁。自述小腹隐痛,小便混浊如米泔水1年余,伴尿道灼热,排尿不畅,头晕乏力,失眠健忘,纳食呆滞,口黏且苦。舌尖红,苔黄腻,脉弦濡。肛诊:前列腺增大且硬,压痛(+)。前列腺液常规:脓球(++)。诊为慢性前列腺炎。证属下焦湿热壅滞,清浊不分。方以三仁汤化裁,处方:藿香、白豆蔻、竹叶、厚朴各10g,滑石30g,法半夏9g,栀子6g,薏苡仁、瞿麦各15g。

二诊:服5剂后诸症明显减轻,排尿不畅及灼热感消失,前列腺液化验示脓球(±),守方5剂。小腹不痛,尿道分泌物消失,纳食增加,口黏苦减,继续守方7剂,舌质淡红,舌苔转为薄腻,脉弦,前列腺液化验阴性[杨小秀,等.三仁汤的临床运用.山西中医,1990,(6):39]。

【按语】精浊与淋症不同,虽有尿频、尿急、尿痛等症,但尿中常有白色精样物,黏腻如膏,多为下焦湿热,阻于络脉,脂液失其常道,注入膀胱,气化不利,清浊不分。方选三仁汤去杏仁、莱菔子,加藿香、栀子、瞿麦以芳香清热利湿,是以获效。

(四)儿科疾病

1.小儿长期低热

【案例】某男,4岁。患儿低热月余,体温波动在37~38℃之间,伴有轻微咳嗽,纳呆,困乏无力,咽部自觉稍痛,近1个月来,曾多处就诊,用过多种抗生素,未能见效。心肺检查无异常,检查:白细胞计数8.5x10'/L,中性粒细胞占55%,淋巴细胞占45%,咽部充血。舌质淡,苔白厚腻,脉滑数。证属湿遏热伏于三焦。处以三仁汤加味,处方:杏仁、法半夏、白豆蔻、黄芩、连翘、牛蒡子各6g,薏苡仁、菁蒿各10g,川厚朴9g,滑石15g,通草2g。服3剂。

二诊:热退脉静,食欲见好,但舌苔仍白厚腻。继给上方去青蒿、连翘,加枳壳9g。3剂告愈[孟宪兰.三仁汤在儿科的应用.山东中医杂志,1991,(1):29]。

【按语】湿热之邪弥留于三焦气分,湿重于热,热蕴湿之中,虽经多处求医,然湿邪不除,发热不解,后以三仁汤宣化清利湿邪,湿去热自易解。

2.小儿化脓性扁桃体炎

【案例】某男,6岁。发热,恶风,次日咽喉疼痛,小便黄。舌红,苔黄腻,脉弦滑数。检查:咽红(++),扁桃体肿大(+++),并有小脓点数个,颌下淋巴结肿痛。诊为化脓性扁桃体炎,证属风热邪气外袭,风热夹湿而热重于湿。予三仁汤去法半夏、厚朴之苦温,加防风5g,金银花、连翘各12g,牛蒡子6g,浙贝母10g,板蓝根20g,以疏风、清热解毒、利咽散结之品,每日1剂。二诊:服药3剂后,热退,双侧扁桃体均有不同程度的回缩,脓点基本消失,颌下淋巴结亦无明显肿痛,惟感咽部不适,口有热臭气味,舌微红,苔薄黄腻,脉弦缓滑。续上方去牛蒡子,加枇杷叶10g,清肺胃热以祛余邪。服3剂后诸症均除,病得痊愈[汤国成.三仁汤新用.新中医,1994,(10):56]。

【按语】询知患儿平素喜食煎炸肥腻及冰冻食品,可知其脾胃素有湿热蕴结,加上风热邪毒再乘,循口鼻入侵,直达咽喉,搏结于喉核,灼伤血肉,遂形成风热乳蛾,故治宜疏风、清热、祛湿之法。又因其热重于湿,所以三仁汤中去温燥的半夏、厚朴,加金银花、连翘、牛蒡子、浙贝母、板蓝根等清热、解毒、散结之品而收全功。

3.小儿口疮

【案例】某女,2岁。患儿初患感冒高热不退,经静脉输液治疗后转为低热,并出现大面积口腔溃疡,流口水,心烦哭闹,饮食俱少,大便稀,*日2~3次。舌质淡,苔白滑。血常规化验正常,大便常规亦正常。证属湿邪郁阻三焦,给予三仁汤加味。处方:杏仁、白豆蔻、法半夏、竹叶、川厚朴各6g,薏苡仁12g,滑石15g,黄连3g。

二诊:服药2剂,低热消除,口腔溃疡趋向愈合,仍饮食欠佳。继服3剂告愈[孟宪兰.三仁汤在儿科的应用.山东中医杂志,1991,(1):29]。

【按语】口疮多属心脾积热,虚火上炎。此患儿为湿邪阻遏三焦,湿遏热伏,致使脾胃湿热蕴蒸。脾气通于口,故发作口疮。用三仁汤宣化湿邪,湿去热退,口疮得愈。

4.小儿水痘

【案例】某女,6岁。患儿4日前发热,次日头面部、躯干部皮肤出现斑丘疹和水疱疹,部分已抓破感染,肌内注射青、链霉素3日无效,求治于中医。诊见:高热(39.2℃),遍身水疱疹、脓疱疹,以头面及躯体上半身为多,疱浆混浊,破溃后渗出黄水,淋漓不尽,小便黄赤,大便不爽。舌质红,苔黄腻,脉濡数。证属湿热郁蒸肌肤。治拟清宣化湿,凉血解毒。方选三仁汤加味,处方:杏仁、白豆蔻(后下)、紫草、赤芍、地肤子各10g,生薏苡仁20g,滑石(包煎)、连翘、金银花各12g,竹叶、生甘草各6g,水煎服,4剂。

二诊:药服2剂,热退身凉。4剂服毕,脓疱疹干燥结痂,基本向愈[陈启石,等.三仁汤的临床运用.中医药学报,1993,(4):31]。

【按语】水痘乃系风热夹湿,侵犯肺脾二经,发于肌肤而成。投以三仁汤宣化三焦湿热,加金银花、连翘以清热解毒,赤芍、紫草凉血消疹,地肤子清热邪、散恶疮,诸药合用,湿化、热清、毒解。

(五)五官科疾病

1.慢性咽炎

【案例一】某女,50岁,教师。患者咽部不适已2年,咽呈干痛,似有物阻,不时引饮,Q以缓其燥,胸闷不适,食欲不振,进食有时咽部作阻,曾多次求医,收效不显。精神抑郁,心情紧张,自疑癌症,饮食以面条、豆浆为主。经喉镜及食道钡餐透视未见异常,前医投以甘寒润燥之剂未见疗效。诊见:舌苔薄黄根腻,脉细。证属气机郁滞,湿热中阻,津不上承,咽失濡养。选三仁汤增损,参以宣肺利咽之品,处方:杏仁、藿香、浙贝母各10g,白豆蔻(后下)、麦冬各5g,生薏苡仁20g,滑石15g,桔梗8g,北沙参12g,射干6g,薄荷8g(后下)。另用木蝴蝶3g,生甘草6g,泡水服。

二诊:5剂后,诸症明显好转。原方继服5剂,能进干饭、馒头,咽部阻塞感消失,精神愉快,如释重负,后以麦门汤加减,调治1个月告愈[陈启石,等.三仁汤的临床运用.大中医药学报,1993,(4):31]。

【案例二】某男,29岁,工人。苦失音,咽痛2个月余。病初开始咽干咽痛,咽喉不利,如有异物。继则声音嘶哑,语音不畅,鼻塞不通。先用西药消炎不效,又服中药清热解毒,滋阴润燥,利咽之品多剂,仍罔效。经某医院耳鼻喉科确诊为慢性咽炎、结节性声带炎,用青、链霉素治疗3周效不显。诊见:咽喉疼痛,咽干,声音嘶哑,口干不欲饮,身乏无力,胸脘满闷,恶心,鼻塞不通,口臭口黏,吐黏痰,小便黄,大便不爽。舌尖红,苔白腻滑,脉濡滑。证属湿热闭肺,清窍不利。治以辛香芳化,宣痹开窍。方用三仁汤加味,处方:杏仁、厚朴、法半夏、通草、桔梗、藿香、佩兰各10g,薏苡仁30g,草豆蔻、竹叶、蝉蜕各6g,滑石24g。

二诊:连服12剂,诸症消失,疾病痊愈。随访2年未见复发[宋国宏.三仁汤的临床运用.山西中医,1990,(6):40]。

【按语】病例属湿热内蕴,阻滞上焦,清窍不宣之证。当以清化湿热,宣通上焦,然前医却以寒凉滋润之品施治,如冰伏湿邪而不得宣化,致使病情加重,经久不愈,脉症合参,谨守病机,用三仁汤以辛香芳化,开郁宣湿,通窍利咽。三仁汤虽为清化湿热,宣畅气机之剂,但湿邪留居处所有异,气机闭塞亦有上下之别,且湿与热有孰轻孰重之分,临证应用时不能忽视随症加减。乃咽为肺之门户,故重点应在宣肺利咽,使肺气通调,输布津液,咽炎则愈。

2.口腔溃疡

【案例】某女,34岁,2004年8月12日初诊,因口腔溃疡反复发作2年就诊。患者左颊部口腔溃疡疼痛反复发作2年,疼痛,口臭,善太息,自觉心悸怔忡,嗜睡,小便不畅,舌苔黄腻,脉弦细。服用西药和中药效果不显。中医辨证:肝胆郁热,湿热阻滞。治宜清利湿热,疏肝和胃。方用:三仁汤加减。药用:生石膏(先煎)、薏苡仁各20g,川黄连、川木通各3g,粉丹皮、广郁金、炒莱菔子、全瓜蒌、连翘、杏仁泥(包)、滑石粉(包)各15g,炒枳实、制厚朴、淡竹叶各6g,陈皮、焦楂曲各10g,酒大黄2g。水煎,每日1剂,分早晚服。

二诊:上方加减,连服20余剂,诸症悉除。随访半年,没再复发[马淑然.

刘燕池教授运用三仁汤治疗内科杂病经验.辽宁中医杂志,2005,23(12):45]。

【按语】口腔溃疡中医一般认为是胃热或兼肾虚,常用清胃散合玉女煎加减化裁。本例证属肝胃郁热,故见口腔溃疡,口臭,善太息,小便不畅,湿热阻滞于心故见心悸怔忡,嗜睡,阻滞于下焦,故见小便不畅,舌苔黄腻,脉弦细。方中川黄连、粉丹皮、生石膏清胃热;广郁金、陈皮、炒枳实、制厚朴、炒莱菔子、全瓜萎,疏肝清热;薏苡仁、杏仁泥、滑石粉、酒大黄、连翘、川木通、淡竹叶清热利湿,通便利尿。方证对应,故效如桴鼓。