中医脉学探秘

养生之家导读:为了使中医脉学更好地应用于临床诊断,今将二者所论进行系统整理及组合,形成本篇之“中医脉学探秘”,介绍给广大中医同行。

中医学有“外感重舌,杂病重脉”之说。脉象学说,是中医学一门独特的技术,通过诊脉可以帮助医生得知疾病性质的寒热虚实、邪正盛衰,判断病情的进退,推测预后的吉凶。因此,诊脉有时具有重要的诊断价值。脉搏到底能给我们提供什么样的信息?只有搞清楚了这个问题,我们才能真正认识脉诊的意义。笔者前几年先后拜读过唐云先生所著《走近中医》第十六章“神奇的脉诊”,及刘绍武先生所著《伤寒临床三部六病精义》之“三部六病学说的脉象观”。二位老师用现代医学的新视点论述中医脉学,思路新颖,论理透彻,深入浅出,从不同侧面揭示古老脉学的神秘内涵,令读者阅后一目了然。为了使中医脉学更好地应用于临床诊断,今将二者所论进行系统整理及组合,形成本篇之“中医脉学探秘”,介绍给广大中医同行。

1.脉搏的定义

《辞海》对脉搏的定义是:心脏搏动所引起的压力变化使主动脉管壁发生振动,沿着动脉管壁向外周传递,即为脉搏。通常所称的脉搏是指在手腕桡侧摸到的动脉搏动(即桡动脉)。

2.诊脉的部位

现在中医所采用的脉诊法,基本都是以桡动脉为主要部位,桡动脉位于手腕的桡侧,这个部位在中医学也称为“寸口”。因我们所摸到的桡动脉中心部位,离手掌的距离在1寸左右,故名。中医对脉诊的最早记载是《黄帝内经》,用的是人身所有体表动脉来实现对疾病诊断的“遍诊法”。现在的“寸口”诊法始于《八十一难经》,成熟于西晋医家王叔和的《脉经》。从此以后,中医才逐渐将脉诊部位固定于“寸口”。

中医将“寸口”作为诊脉的主要部位有两个原因:一是桡动脉部位表浅,伸手即得,易于医生诊察。二是桡动脉在中医经络学说中是手太阴肺经的循行路线,肺又是百脉朝会的地方,五脏六腑的信息都会通过百脉传递给肺,从而在桡动脉上得到反映。

3.寸、关、尺三部划分

为了更详细地体察桡动脉所反映的各种信息,中医以桡骨茎突(手腕桡侧可以摸到的骨性突起)为基准,把摸到的桡动脉分为三个部分,桡骨茎突处称为“关”,关前称为“寸”,关后称为“尺”。寸、关、尺构成了中医诊脉的三个部位,医生用示指、中指和环指分别来诊察这三个部位的脉象(示指诊寸,中指诊关,环指诊尺)以获取有关疾病的详细信息。

三部分诊的意义:中医把人体分为上焦、中焦和下焦。上焦包括头面、五官和膈肌以上的胸腔及其中的脏器(如心、肺),中焦包括膈肌以下到脐部以上及其中的脏器(如脾、胃、肝、胆),下焦则包括脐以下的腹部及其中的脏器(如肾、膀胱、大肠、小肠)。寸、关、尺正好和人体的三焦相对应。寸位最高,以反映上焦的病证,左寸候心,右寸候肺;尺位最低,用以诊下焦的病证,左尺候肾、小肠、膀胱,右尺候命门、大肠、膀胱;关位居中,以诊中焦病证,左关候肝、胆,右关候脾、胃。通过寸、关、尺三部和上、中、下三焦的对应,桡动脉事实上就成了整个人体的缩影,人体各部的疾病都可从对桡动脉寸口三个部位的感觉中体现出来。

4.诊脉的方法

滑寿曰:“诊脉之道有三,一曰举,二曰按,三曰寻。轻手得之曰举,重手取之曰按,不轻不重委曲求之,曰寻。”唐云先生认为,诊脉应注意以下六个方面:①脉位的深浅。即诊脉时,用医生右手的示指、中指、环指的指腹放在病人桡动脉的部位,这时注意一下力道,先轻轻一按就能摸到的为“举”;若摸不到,需用手指重按至肌肉之下筋脉之间方能摸到的为“按”;若重按脉搏不显者,需用力不轻不重,手指在肌肉之上、皮肤之下寻找始能摸到的为“寻”。这就是脉搏的第一个信息:脉位的深浅。②脉搏的速度和强弱。摸到脉搏之后,第一感觉就是脉搏的快慢和强弱,我们可以数一下1分钟内脉搏跳动的次数,正常人为60~90次,低于或高于这个标准,就是过快或过慢了。至于强弱,根据手指下脉搏跳动的力度,就可有自己的判断。这就是脉搏的第二个信息:速度和强弱。③脉搏的节律性。脉搏是动脉一种有规律的搏动,所以我们仔细感觉,可感知脉搏跳动的节律,是有规律的还是没规律的?这是脉搏的第三个信息:脉搏的节律性。④血管壁的弹性和紧张度。脉搏是脉管壁振动形成的,脉管壁是否有一种质地感?仔细体会一下,摸到的脉搏是不是有柔和、松软或是僵硬绷紧的感觉?这就是脉搏的第四个信息:血管壁的弹性和紧张度。⑤脉管的粗细度。摸到的脉搏是否有一定的粗细?比如说像电线般粗或是像丝线一样细。这就是脉搏的第五个信息:脉管的粗细度。⑥脉搏的流畅度。在摸脉时,还可以感觉到脉搏的流畅程度。是滑利流畅还是顿涩不畅?这就是脉搏的又一个信息:流畅度。

一般来说,手指对脉搏的感觉可以分为5部分。①心脏搏动的强度、速率和节律。这是引起脉搏强弱、快慢、节律性变化的主要因素。②血管壁的弹性和紧张度。这是引起脉搏软硬变化的主要因素。血管弹性好,紧张度低,脉搏就柔和;血管弹性差,紧张度高,脉搏就僵硬。③动脉中血液的充盈程度。这是影响脉搏粗细的主要因素。血液充足,则脉搏形状就粗大;血液不足,则脉管不能充分扩张,脉搏就细小。④血液对脉管的冲击力。这个冲击力是由心脏搏动的力量、血液的充盈度以及血流的速度等因素综合形成的。冲击力大,则脉搏就容易触及;冲击力小,则脉搏需要重按才能触及。⑤血液黏滞度大小。这是形成脉搏通畅程度变化的主要因素,血液黏滞度大,则血液流动时受到的阻力就大,血液流动缓慢而涩滞;血液黏滞度小,则血液流动时受到的阻力小,血流速度快而流畅。以上5个因素共同构成了我们对脉搏的感觉。

5.平人(正常人)脉象

正常人所表现出的脉象叫“平脉”。根据《黄帝

内经》的描述,平脉应该是寸、关、尺三部都可以摸到脉搏,1分钟70~80次,手指下的感觉是不浮不沉(脉搏的位置既不是很表浅,也不需要重按就能感觉到)、不大不小(脉搏的形状既不粗大,也不细小)、从容和缓(既不过快,也不太慢,既不过于紧张,也不过于松弛)、不软不硬(血管壁既不过于松弛,又不过于收缩)、柔和有力(血液对血管壁的冲击力既不鼓指,又有一定的力度)、节律一致,并会随着外界环境的变化和生理需要出现一定的变化。

根据以上表现,中医总结了平脉的三个特点,那就是胃、神、根。

“胃”是指脉象有胃气。也就是人体各种物质充盈、脏腑功能平衡而协调的一种表现,脉象表现为不浮不沉、不大不小、不软不硬、从容和缓、柔和有力、节律一致。也就是说,脉象只要符合“平”这个原则,那就是有胃气。

“神”就是人体各种物质在脉搏上的一种综合表现,它的特点是从容和缓、柔和有力。

“根”是肾中精气的充足程度,反映到脉象上,就是平脉的根。肾中精气旺盛,反映到脉象上为脉的尺部沉按有力,就是脉象有根的主要表现。对于疾病来说,脉象的根是判断疾病预后好坏的重要依据。脉象有根,则疾病就轻,预后就好;脉象无根,疾病就重,预后往往不良。

正常的脉象,随着外界环境、生理状态、年龄、性别、情绪等不同而出现一定的变化。如夏天人体血管扩张,脉多洪大;冬天血管收缩,脉多沉紧;活动时脉象多加快,静卧时脉象多缓和;小儿脉象常比大人快;女性脉象常比男子弱等。

附:生理性畸形脉。

①双管脉:诊脉时,寸口脉初按始觉宽大,仔细体验,能感觉到有两条动脉并行经过桡侧。属生理现象,一般无诊断意义。

②神门脉:寸口无脉,而在神门穴处有动脉通过,为神门脉,属生理变异,无临床诊断意义。

③反关脉:诊脉时,寸口无脉,脉管从尺部绕至手背侧,其脉搏显而可见,属生理性改变。

④六阴脉:诊寸口脉时,脉搏特别细小,难以摸到,其人表现如常,其人迎、趺阳脉搏动如常人者,称“六阴脉”,此类脉多与反关脉并见,属生理性改变。一般无临床意义。

6.病理脉象

刘绍武说:诊脉是一门技术,而不是空洞的理论,无论历代医家把脉象描绘的如何尽善尽美,但具体诊起脉来往往是“心中了了,指下难明”。同一脉象,多人诊之,常是结论不一,难以说到一起,而不能统一。

根据多年实践,笔者认为脉象应分三类,首先掌握脉象的分类,才能正确区别脉象,做出准确诊断。现就三类脉象的具体内容做一分述。先认识基础脉象,再认识复合脉象,在此基础上再诊奇形脉。这样,循序渐进,才能完成脉象从必然到自然的认识过程。

(1)基础脉:基础脉分7类14种,根据脉象形成的机制和临床脉象的变化,诊脉时要注意7个方面。

①长度:以等身寸量之,正常人脉长一寸九分。按脉时,上不盈寸、下不及尺者,称为短脉,主夭;反之,如寸尺两端有余和缓者,称为长脉,主寿。

②宽度:正常寸口脉宽,以等身寸量之,为1/10~2/10寸。诊脉时,宽度以巨细分。超出正常宽度1/2称为巨脉;仅占正常脉之宽1/3时,称为细脉。巨脉主气盛,细脉主血虚。

③深度:脉之深浅以浮、沉分。轻取明显,按之稍减,称为浮脉;轻取不显,重按而明显,称为沉脉。浮脉主病在表,常为外感病;沉脉主病在里,常为内脏病。

④硬度:脉之硬度则弦、软分。紧而弹性差者,谓之弦脉;柔而弹性好者,谓之软。硬度是血管弹性的反映。弦脉主病久;软脉主病近,或为正常。

⑤频率:诊脉时,频率以迟、数分。一息四至以下为迟,一息五至以上为数。数脉主热,主病进,

(余泽运认为)亦主病体虚极,体力不支;迟脉主

寒,主病退。临床要结合具体情况并观察心脏的功能状态而确定脉律的意义。

⑥充盈度:脉之充盈度,以虚、实分。主要根据脉管内血液量的充盈状态区分。脉管内血液充实有力谓之实脉;瘪而无力为虚脉。实脉主病实;虚脉主血虚。

⑦节律:脉的节律以常脉、涩脉分。主要观察脉跳动是否规律。脉跳动规整,无明显停滞者,称为常脉,或曰脉平;若表现为“叁伍不调”,即脉跳大小不等、有力无力不等、快慢不等者,谓之涩脉,提示心脏功能性变化与器质性病变。

上述7类14脉是单纯脉,各代表着一个方面。医生按脉时,心中必须安静,对每个患者就诊切脉时,都要仔细辨出这7个方面的不同情况。

(2)复合脉:复合脉是临床诊断中常遇到的脉象。病者的脉多为复合脉,单一脉较少见。复合脉中,凡是7类基础脉中,除自身对立的脉象不能相合外,7个基础脉的任何一类都可以和其他种脉象相复合,构成多种多样的脉象,现举出十余种复合脉,供大家参考,从中得出一般的规律,以通过脉象对病证有所了解。

①洪脉:洪脉是浮脉、巨脉、实脉复合而成。浮为深度,巨为宽度,实为充盈度,脉来若“洪波”之势,主热盛。急性高热患者常见之。

②滑脉:滑脉由软脉、实脉复合而成。软者,为血管柔软;实脉为充盈度好,脉流利如珠,主热。在妇女怀孕或生殖系统有炎症、肿瘤时也常为滑脉。

③紧脉:紧脉由弦脉、实脉复合而成。弦为硬度,实为充盈度,脉管有收紧之感,常主寒邪束表。麻黄汤证、大青龙汤证见之。

④牢脉:牢脉由弦脉、沉脉、实脉复合而成。弦为硬度,实为充盈度,沉为深度,脉如拉紧之胶管,按之不绝。肾性高血压时可有此脉。

⑤芤脉:芤脉由浮脉、虚脉复合而组成。浮为深度,虚为充盈度,脉浮而中空,新失血之人见之。

⑥革脉:革脉由弦脉、浮脉、虚脉复合组成。弦为硬度,浮为深度,虚为充盈度,脉硬而中空,主久病血虚。

⑦微脉:微脉由细脉、涩脉复合组成。细为宽度,涩为节律,在休克时常见。

⑧结脉:结脉由迟脉、涩脉复合而成。迟为速度,涩为节律。在房室传导阻滞时可见。

⑨促脉:促脉由数脉、涩脉组成。数为速度,涩为节律,常见于心动过速。

①濡脉:濡脉由浮脉、细脉、迟脉组成。浮为深度,细为宽度,迟为速率。常见于体虚之人。

①弱脉:弱脉由软脉、细脉、虚脉复合组成。软为硬度,细为宽度,虚为充盈度。主病久而气血虚。

②大脉:大脉由长脉、巨脉复合组成。长为长度,巨为宽度。主气盛。

③小脉:小脉由短脉、细脉复合组成。短为长度,细为宽度。常为病久气衰。

④涩脉:脉搏跳动失去了正常的规律性,表现为“叁伍不调”,即脉之大小不一、快慢不一、强弱不等。在心脏有器质性疾病和功能性变化时,常常出现此脉。

脉象对判断人体的正气与病邪变化有重要的意义,对全面衡量病情有很大的帮助,临证时,要细心体会,方不致误人。

(3)病理性畸形脉

①上鱼际脉:诊脉时,寸口脉在腕横纹以上可以摸到,甚者,脉充皮下,可见其搏动,直达手掌大鱼际,故称“上鱼际脉”。多由肝阳上亢(交感神经亢奋)而致。此脉又名为“溢脉”。

②聚关脉:诊脉时,寸口部,关脉独大,甚者犹如豆状,搏动明显,高出皮肤,寸尺俱弱,其脉搏显于关部,故称“聚关脉”。多由肝气郁结(迷走神经功能偏盛)所致。

③长弦脉:尺脉脉管弦而长,超过尺部向肘后方向延续数寸。脉弦紧有力,多为腹满寒疝所致,根据其长弦程度,常可判断腹满寒疝病变的程度,对消化系统疾病的诊断有重要意义。

④晃脉:诊脉时,脉的搏动与正常人有别,指下之脉有纵行跳动之感,关前一下,关后一下,其脉呈晃动不安之状,也称“晃脉”。多年经验提示这类病者曾受到大的惊吓,有惕惕不安之感。《濒湖脉学》称之为“动脉”。

(4)真脏脉(七绝脉或七怪脉)

①釜沸脉:脉象和沸腾的水一样,脉搏极浅,几乎是浮在皮肤之上,按之无根,脉跳极快,数不清楚脉搏次数,此起彼伏。此脉多出现在临死之前。②鱼翔脉:脉搏浮在皮肤表面,头部固定而尾部摇摆不定,就像鱼在水中游动一样。为体内阳气耗竭。

③虾游脉:是指脉在皮肤,如虾游水,时而跳跃指下,并有躁动不安迹象的一种脉象。为大肠精气耗竭。

④屋漏脉:屋漏脉好比破屋漏雨,脉搏极慢而无力,许久才搏动一下,为胃气将绝。

⑤雀啄脉:脉搏的跳动就像麻雀啄食一样,一会儿急来三五下,一会儿又停止不来,脉搏来止无定数,为脾气将绝。

⑥解索脉:脉在筋肉之间,跳动一会儿快,一会儿慢,时密时疏,散乱无序,像解乱绳一样,是肾气衰竭的表现。

⑦弹石脉:脉位较沉,脉象极硬,噼噼弹指,就像是按在坚硬的岩石上,毫无柔和软缓的迹象,多见于肾气将绝。