什么是经方?经方的特点及体会

养生之家导读:​经方,为张仲景方剂之代名词。经方之名,虽出自汉代班固《汉书·艺文志》,但作为张仲景方剂之专有名词,则起于宋代,这可能与第一位注解、研究《伤寒论》的成无己有关。

而宋代由陈师文等编辑成册的《太平惠民和剂局方》,则是时方之代表作。自此才有了“经方”与“时方”两大壁垒。所以说,在宋代以后,“经方”这个名称就成为张仲景方剂的专有名词了。

经方具有精简不杂、立意明确、配伍恰当、疗效突出、易于使用、惠济于民等特点,被奉为方剂之鼻祖。本讲内容,主要叙述经方之特点与应用思路,并对最常用的半夏泻心汤、小柴胡汤、真武汤的方义与应用方法,展开叙述。文末还记述有夹议夹叙的医案,均为我临证之实录,以供同道参考。

怎样应用经方,这是个旧题新作。所谓“旧日题”,就是对经方的研究已有千余年了;所谓“新作”,就是对个人来说,还要从头做起。我个人比较喜欢经方,特别是到了老年,更感到经方的生命活力,只有把经方学好、用好,才能真正掌握方证学的真谛,由此来诊治疾病,就会做到心中有数,驾轻就熟;传承后人,可使年轻人免走更多的弯路。

下面就学习和运用《伤寒论》中的经方(也会涉及《金匮要略》),谈谈自己的体会。

经方的特点

1.组方简捷,立意明确

经方的结构非常简捷,它的组成少则一味(如甘草

汤),多则十几味。在《伤寒杂病论》中,1味药的有15方,2味药的有40方,3味药的有45方,4味药的有30方,5味药的有28方,共计158方,约占全方(281首)的半数以上。例如六经的代表方剂,太阳病的桂枝汤仅有5味,麻黄汤仅有4味。阳明病的白虎汤仅有4味,承气汤也不超过4味。少阳病的小柴胡汤仅有7味。太阴病的理中汤仅有4味。少阴病的四逆汤仅有3味,炙甘草汤也只有9味。

而厥阴病的乌梅丸算是比较多的,也只有10味。其他如大柴胡汤、小建中汤、五苓散、四逆汤、吴茱萸汤、真武汤、茵陈蒿汤等著名经方,都不超过7味。可见仲景方药之精纯。古云:“药过十二三,大夫必不粘,没读圣贤书,何敢把脉参。”

俚语是对经方的肯定,又是对无序方药的否定。经方立意非常明确,《伤寒论》全书397条,选药83味,组方113首,奠定了汗、吐、下、和、温、清、补、消等治疗八法,而其所治之证,概括了阴、阳、表、里、虚、实、寒、热八大证候,每首方剂,都有明确的证候范畴,所治病症外及四肢百骸,内及五脏六腑,不仅是内科学方剂之祖,更是临床各科方剂之祖,为中医学创立了辨证论治原则,所以被奉为中医方剂学之圭臬。

2.主次有序,方证合拍

《伤寒论》的组方药味虽少,但君臣佐使结构明确,特别是“主病者为君,佐君者为臣”的主次关系,一目了然。多数方剂的名称就表明了君药的地位,例如桂枝汤、麻黄汤、小柴胡汤、炙甘草汤、半夏泻心汤、黄连汤等。据统计,《伤寒论》113方,以主药为名的就有102首。一首方剂君药明确了,这首方剂的主干就立起来了。《伤寒论》的方剂,君药一般仅有一味,很少有两味的,而臣药一般是在君药之后,例如桂枝汤中的芍药,麻黄汤中的桂枝,小柴胡汤中的黄芩(或半夏),麻杏石甘汤中的杏仁等,这种主次有序的结构是非常明确的。经方所针对的不是症状,也不是疾病,而是疾病的证候,证候就是疾病的本质。《伤寒论》中对于证候的分类,除八纲证外,以方证命名的就有“桂枝证”“柴胡证”等,这是中医方证学的滥觞,后世的“归脾汤证”“补中益气汤证”

“八珍汤证”等,都是由此发展而来的。证候是疾病在发生、发展过程中某一阶段本质的“象”,例如发热、汗出、恶风、脉缓,代表了感冒的表虚证,表虚证即是本质,而四个脉症综合起来则是一个表象,拆开来看,仅言发热或恶风等,可能说不清是什么病、什么证,怎样立法都说不清楚,因而也无法遣方用药。而只要符合表虚证这个“象”,不论什么病,都可以使用桂枝汤治疗,这就是经方的魅力。

在一个疾病谱内可能有几个证候,每一种证候都会有一个代表方剂;有的疾病虽然名称不同,但均含有一个相同的证候,可以选用同一首方剂治疗。前者为“同病异治”,后者为“异病同治”,这就是辨证论治的本质。例如经期感冒,既有小柴胡汤证,又有荆防四物汤证,这就是“同病异治”;而小柴胡汤又可用于胃炎、胆囊炎、肝炎等病,这就是“异病同治”。这里所说的“治”,是立足于“证候”,证候同即可同治,证候不同就不可以同治。

3.定量取效,惠及于民

经方的定量是非常严格的。“汉方之秘在于量”,这是历代医家对经方所以取效的揭秘,也是国外汉方医家所碰到的最主要的难题。

例如桂枝汤中的桂枝与芍药均为三两,而桂枝加芍药汤中的芍药是六两,前者是太阳病的方剂,而后者则是太阴病的方剂。例如治疗风寒感冒,或者体弱易感冒者预防用药,我们会立刻想到桂枝汤,那就要“照本宣科”,处方为:桂枝10克,白芍10克,生姜10克,炙甘草6克,大枣4枚(擘);如果是用于脾虚腹痛,用桂枝加芍药汤,其白芍就要用到20克。假若用桂枝汤治疗风寒感冒,白芍也用20克,其调和营卫的作用就会大打折扣。所以学习经方,在初学的阶段,必须认真按照经方的原貌、原量去使用,不要一上来就随意改动经方的用量及其配伍,然后标之为“经方”,这种现象在临床中并不少见,例如有这样的文章:“桂枝汤加味治疗经期感冒”,实际组方是桂枝汤加四物汤又加柴胡、黄芩二味,这已经失去了经方原义。应用经方,对于君臣药之分量,应当遵循原书之比例,与证相应,在应用过程中,可以依据证候之变化和自己的经验体会,酌定药物分量之增减。

经方是“实打实”的惠民方,以王绵之教授《方剂学讲稿》的药量计算,常用的半夏泻心汤一剂仅8.32元,小柴胡汤一剂仅8.82元,桂枝汤一剂仅2.11元。

要能开出这样精练的处方,非一朝一夕可以学得到。必须具有“仁心仁术”和高尚的学风才能办到。而观现今之处方,动辄几十元、上百元,甚至治疗一个感冒就开出上千元的处方。这样的处方离经方的原义已经很远,更谈不上“大医精诚”

惠及于民了。要开出合格的经方,必须有扎实的功底。有的学生问,老师为什么能开出便宜的经方?我说这种自信心来源于对经方的理解,来源于临床的反复实践,更来源于对基层百姓的理解与同情。同情心是第一位的,具有这种同情心的人,在“大医精诚”篇里,谓之“苍生大医”。“仁术”是靠积累的,积累多了,自然就有了自信,就有了把握度。“熟能生巧”,看似一句平常语,但做起来要有反复实践的功力,否则用起甘草汤、桂枝汤这样简单的经方也会变味。

4.灵活多变,守而不泥

《伤寒论》第16条云:“观其脉证,知犯何逆,随证治之。”这句话是辩证的,也可以理解为“观其脉证,随证治之”与“知犯何逆,随证治之”。前者为之“常”,后者为之“变”。常与变,是任何疾病发生与转化的自然规律。常者,在人们的正常思考之内,如太阳病之后为少阳病,少阳病之后为阳明病;变者,超出人们的正常思维,如太阳病里出现真武汤证,少阴病里出现承气汤证,这些都是随时可能出现的。正如一个患上呼吸道感染的病人,稍微不注意就会转变为急性病毒性心肌炎一样。这句话整体上讲,关键词是“脉证”,有人说:“伤寒从脉不从症,杂病从症不从脉”,这种说法有点偏颇,但也说明伤寒外感病的脉诊是不可忽视的。举个例子说,对于发热恶寒脉浮者,大家都会想到桂枝汤或麻黄汤,而对于发热恶寒脉沉者,大家就不会随意用桂枝汤、麻黄汤了,而会想到麻黄细辛附子汤了,这就是由表及里的变化。这里边就包含有“常”

与“变”的不同状态。张仲景在《伤寒论》中描述了许多错综复杂的证候,在三阳病篇有三阴病证候(如真武汤证在太阳病篇出现),在三阴病篇有三阳病证候(如桂枝加大黄汤证在太阴病篇出现),有上热下寒证候(如173条黄连汤证),有外寒里热证候(如38条大青龙汤证),还有寒热虚实错杂证(如厥阴病篇的乌梅汤证)等,这些都说明证候是变动不拘的,因此经方的应用也不是一成不变的。经方的应用,有常有变,方证合拍的,就可以用原方治疗,方证有变的,则可以随证加减。而随证加减的依据,要注意到体质因素、气候因素、药物因素、心理因素、饮食因素等。我们在应用经方的时候,必须把这些综合因素考虑进去,没有一张方子是可以一成不变地用到底的。

5.阴阳协和,以平为期

以《伤寒论》而言,83味药,113个方子,流传至今,疗效不随时间的推移而减,反而显露出更多的治疗效果。这里面有什么奥秘?

有什么法宝?其实都没有,有的是张仲景的思路,张仲景的辩证法(这里用“辩证法”三字,其义要比“辨证法”更富有哲理),那就是遵循古代哲学(阴阳学说)的思维,力求药物性能的阴阳协和,以平为期。依据《黄帝内经》(以下简称《内经》)理论,凡病者皆阴阳失和而致,而药物的作用就是纠正人体阴阳之偏,使之恢复到生理状态,这是拟定方药的基本思维方法。

《素问·至真要大论》云:“谨察阴阳所在而调之,以平为期。”又说:“谨守病机,各司其属,有者求之,无者求之,盛者责之,虚者责之,必先五胜,疏其气血,令其调达,而致和平,此之谓也。”这是中医学治疗的总原则。张仲景遵循《内经》之旨,拟定出“不偏不倚”“偏中求正”的治疗大法。在《金匮要略》首篇提出“若五脏元真通畅,人即安和”的意境,随而提出“五脏病各有所得者愈”

的治疗目的。在《伤寒论》序中,又批评那种“进不能爱人知人,退不能爱身知己”的庸医世俗,要求医生“勤求古训,博采众方”“多闻博识”,这样才能“保身长全,以养其生”。由他拟定的113方,尽显平和之思维。陈修园说《伤寒论》

方以“存津液”三字为主;《金匮要略》方大旨是“调以甘药”四字为法。后人则以“保胃气,存津液”总结之。如果我们细细分析六经的代表方剂,更可以看出处处显露“平和”之气。桂枝汤和平解肌,麻黄汤发汗和营,白虎汤保津液,承气汤“急下存阴”,小柴胡汤和解表里,理中汤温里和胃,炙甘草汤扶阳和阴,乌梅丸调理寒热,四逆散阴阳顺接等。假如我们能从经方中汲取些什么,我想首先是思维方式。这种思维方式的核心就是调和阴阳,使之平和。在拟定方药时,寒不伤阳(如白虎汤),热不伤阴(如桂枝汤);补不壅塞(如炙甘草汤),攻不泄气(如承气汤);活而不破(如桂枝茯苓丸),益而不腻(如理中汤);升不生火(如小柴胡汤),降不泄气(半夏泻心汤),如此等等,都是临床上要处处考虑到的。

否则,就会出现寒之而伤阳,热之而伤阴,活而伤血,攻而伤气等偏差,阴阳偏颇的局面就不会得到纠正,何谈阴阳之平衡!