诊脉的作用、方法与诊脉误区

养生之家导读:不少学医者也在千方百计地探寻切脉之道,市面上也有不少专论脉诊的专著,吹得天花乱坠。种种说法,惑人颇多。那么,诊脉究竟有什么作用,本文对此作以探讨。

脉可凭而不可恃——脉诊纵横谈

经云:“切而知之谓之巧。”切脉确实是中医最具特色的诊法。古代一些医家诊脉,“言人生死每奇中”,志书、稗史中有不少近乎玄虚的传说,乃至蒙上一层神秘的色彩;一些江湖医生自吹自擂,说单凭切脉即可断病,“病家不须开口,切脉便知病情”;很多人对中医诊脉抱有神秘之感,认为单凭诊脉就可知道病情,求医不说病情,只让摸脉,以此检验医家的本事;不少学医者也在千方百计地探寻切脉之道,市面上也有不少专论脉诊的专著,吹得天花乱坠。种种说法,惑人颇多。那么,诊脉究竟有什么作用,本文对此作以探讨。

一、诊脉奇闻疑遇仙

先看几则古人轶案,领略一下名家的脉诊之神:

诊出虫病食腥生——广陵太守陈登患有怪病,胸中烦闷,面赤不食,久治不愈。

华佗为之诊脉后曰:“府君胃中有虫数升,欲成内痈,食腥物所为也。”开方服药2剂,吐出虫子3升,“赤头皆动,半身是生鱼脍”,太守之病自此而愈。从症状看,并无虫病之象,华佗凭脉不但诊出虫病,且指明系“食腥物所为”,吐出虫子果然“半身是生鱼脍”,信是神手。(《华佗传》)

验脉测定孕男女——南北朝时,盐城名医徐文伯精通医术,倜傥而有气节。一日,与宋后废帝出游苑门,见一妇人有娠。帝亦擅诊脉,诊后称“此腹是女也”,文伯诊脉后说“腹有两子,一男一女,男左边青黑,形小于女”。皇帝性急,竟要剖腹验证。文伯说:如用刀斧恐其变异,请让我用针灸可使“立落”。施针后,果然产下两婴,一男一女,与文伯所说无异。(《南史》)

无腮鲤鱼中毒——唐时,荆州道士王彦伯自幼喜欢医学,能通过切脉断人生死寿夭。尚书裴胄之子忽然腹中暴痛,众医不知何病而拱手告退。有人推荐王彦伯,尚书立即请来诊视。王切脉很久才说:“这孩子没有什么病。”随即开了几味中药,病人服后就好了。裴尚书问:“究竟是怎么回事呢?”王彦伯说:“无腮鲤鱼中毒!这孩子是吃生鱼片引起的病。”裴尚书不大相信,便将无腮鲤鱼生切成片,让周围的人吃,结果症状与孩子完全一样,这才大为惊异,信以为真。事见唐·段成式《酉阳杂俎续集》。

按:以上几则案例,以脉测定虫病、孕中男女、无腮鲤鱼中毒等,确实奇妙,但我总感到有点玄,不太相信。诚然,古人说,“多诊识脉,博涉知病”,功夫到时或许可以达到这种地步。然而下面3则案例,则未免玄虚出格,读来简直有遇仙之感:

脉测隐疾断死期———明时松江(今上海)名医姚蒙,精通脉诀,“言人生死每奇中”。时江南巡抚邹来学有病召姚医治,姚蒙欲辞不去,被强行带走。来至官署,巡抚高坐不为行礼,姚蒙则目光直视做发呆状,也不作声。邹伸手令诊脉,姚却不动地方,邹忽然明白,呼姚坐之。诊毕曰:“大人根器(指阴茎)上别有一窍,常流污水,对否?”邹大惊:“此吾之隐疾,事甚秘,汝何以知?”姚曰:“以脉得之,左关滑而缓,肝第四叶有漏通下故也。”邹始露出笑容,谢而求方,姚蒙说:“不须药也,至南京即愈。”并掐指算计说:“今日初七,待十二日可到。”巡抚遂行,待十二日抵达南京,竟然死去。《奉贤县志》、《松江府志》、《上海县志》均有此事记载。

姚蒙仅凭切脉就能说出“大人根器上别有一窍,常流污水”,并能断其死期(巡抚无礼慢待,姚蒙存心不告之),确实神奇。这还不算奇的,还有更绝的:

未孕而知孕产亡——宋·周密《齐东野语》载:南宋绍熙年间,朱丞相的儿媳偶染小恙,请来邢姓名医诊治,该医“精艺绝异”。诊脉后说道:“此乃小病,不吃药亦愈。但是今后不宜受孕,受孕必死。”丞相一家以为胡言,根本不当一回事。过了一年,儿媳生下一个男孩,全家都很高兴。可是未等满月,产妇发病,急忙召邢医来诊,邢医坚决不肯去,说道:“去年已经说得很明白,发病则无法医治。”过了一宿,产妇果然死去。

察夫而知妻将死———另有韩姓官员将要出使外省,临行前请邢医诊脉,诊毕说道:

“大人身体平和,没什么问题,所当忧虑的倒是夫人。大人回来时,恐怕见不着夫人面了。”韩妻当时根本没病,全家人都怪邢医“妄诞不伦”,私下却也不无担心。待韩出使几个月,其妻果然病死。

按:未孕而能知其“不宜受孕,受孕必死”,如果说切脉知其身体素弱,受孕更加消耗气血,因此不无风险,也许还沾点儿边。然而诊察丈夫却能知其妻子将死,则确实令人难以想象。连本文作者、大学者周密也感慨道:“古今名医多矣,未有察夫病而知妻死,未孕而知产亡者。神矣哉!”

作者认为,这三则脉诊案例实在夸张、玄虚,难以令人相信。《冷庐医话》的作者陆以活即明确指出,姚蒙仅凭切脉断定隐疾属“夸张之辞”:“夫预决死期,脉理精者能之,至因关脉之滑而缓,知其有漏通下,恐无是事也。志书好为夸张之辞,往往若是。”——意思是说,脉理精通者可能预决人的死期,至于因为关脉滑而缓,就知道有漏下之隐疾,恐怕没有这回事。这是因为志书好用夸张之辞,所以记录进来了。

以上各案大部分出自稗史、笔记,属民间传闻的多,反映的是民众的良好愿望,却未必是史实真事,读者不应该受其迷惑。

二、脉诊重要当可凭

脉诊作为“四诊”之一,在长期的实践中积累了丰富经验,从脉象了解病情,确是中医独特的诊法,在诊病辨证中占有重要地位,经云“微妙在脉,不可不察”,这一点应该肯定。前贤论脉之说甚多,大多烦冗,唯张景岳《脉神章》中“脉诊七要”最显精妙,要点突出,录之以供玩味:

诊七情:脉有七情之伤,而为九气之别:怒伤于肝,脉促而气上冲;惊伤于胆,脉气乱而动掣;过喜伤心,脉散而气缓;过思伤脾,脉短而气结;忧伤肺,脉涩而气沉;恐伤肾,脉沉而气怯;伤于寒者脉迟,其人气收;伤于热者脉数,其人气泄。故脉促而人气消,因悲伤而心系掣也。

明常变:凡众人之脉,有素大素小,素阴素阳者,此赋自先天。若邪变之脉,有倏缓倏疾,乍进乍退者,此病之骤至,脉随气见也。故凡诊脉者,必须先识脏脉,而后可以察病脉;先识常脉,而后可以察变脉。于常脉中可察人之器局寿夭,于变脉中可察人之疾病死生。

审真伪:脉言浮表沉里,数热迟寒,弦强为实,微细为虚,是固然矣。然疑似中尤有真辨,不可不察也。如浮为在表,而凡阴虚血少,中气亏损者,脉必浮而无力,是浮不可概言表。沉为在里,而凡表邪初感,寒束皮毛,脉不能达,则必沉紧,是沉不可概言里。数虽为热,而真热者未必数,凡虚损之症,阴阳俱困,虚甚者数必甚,是数不可概言热。迟虽为寒,然伤寒初退,余热未清,脉多迟滑,是迟不可概言寒。

弦强类实,而真阴虚损,胃气大亏,阴阳关格等证,脉必豁大而弦强,是强不可概言实。微细类虚,而凡痛极,气闭营卫,壅滞不通者,脉必伏匿,是微不可概言虚。凡诸脉之中,皆有疑似,皆有真辨,诊家大要,当先识此。

知从舍:治病之法,有当舍症从脉者,有当舍脉从症者。盖脉有真假,症有真假,凡见脉证有不相合者,则必有一真一假隐乎其中,故有以阳证见阴脉,有以阴证见阳脉,有以虚证见实脉,有以实证见虚脉,此阴彼阳,此虚彼实,欲将何从?余尝熟察之,夫实证脉虚者,必其证为假实;脉实证虚者,必其脉为假实也。何以见之?如外虽烦热,而脉见微弱者,必火虚也;腹虽胀满,而脉见微弱者,必胃虚也。虚火虚胀,其堪攻乎?此宜从脉之虚,不宜从证之实也。其有本无烦热,而脉见洪数者,非火邪也;本无胀滞,而脉见弦强者,非内实也。无热无胀,其堪泻乎?此宜从证之虚,不宜从脉之实也。盖实有假而虚无假,假实者病多变幻,此其所以有假也;虚者亏损既露,此其所以无假也。故凡脉证不合者,中必有奸,必先察其虚以求其根本,不易之要法也。

然真实假虚,非曰必无。如寒邪内伤,或食停气滞,心腹急痛,以致脉过沉伏,或促或结,此邪闭经络而然,脉虽若虚,而必有痛胀等症可据,是诚假虚之脉,本非虚也。又若四肢厥逆,或恶风怯寒,而脉见滑数,以热极生寒,外虽若虚,而内有烦热便结等证可据者,是诚假虚之病,本非虚也。又若是实脉而无是实症,即假实脉;有是实证而无是实脉,即假实证。知假知真,即知所从舍矣。

又有从脉从症之法,以病之轻重为期,如病本轻浅,别无危候,可因现在以治其标。若病关脏气,稍见疑难,必须详辨虚实,凭依下药,方为切当。所以轻者从症,十惟一二;重者从脉,十尝八九。故虽脉有真假,实由人见之不真耳,脉何尝假哉?

考独见:脉义之见于诸家者,六经有序,脏象有位,三部九候有则,详且备矣。

学者按部以索象,按脏以索病,咸谓无遁情矣。

然索部位,审之于寸,似乎病在心肺;索之于关,似乎病在肝脾;索之于尺,似乎病在两肾。乃有不然者,如头痛一证,病本在上,两寸其应也。若以经脏言,则少阳、阳明之痛,不应在两关乎?太阳之痛,不应在左尺乎?如淋遗等症,病本在下,尺中所主也。若气有不摄,病脉见右寸矣;神有不固,病脉见左寸矣。使必以部位言,则上下相关,不可泥也;使必以经脏言,则承制相移,有不必执也。故善为脉者,贵在察神,不可察形;贵在众中见独,不在部中泥证。

然独之为义有三:有部位之独,谓诸部无恙,一部稍乖,乖处藏奸。有脏气之独,不得以部位为拘,如诸见洪者皆心脉,诸见弦者皆肝脉,肺之浮,脾之缓,肾之石。

五脏之中,各有五脉,五脉互见,独乖者病,乖而强者,即本脏之有余;乖而弱者,则本脏之不足。有脉体之独,《内经》曰:独小者病,独大者病,独疾者病,独迟者病,独陷者病是也。三者之独,但得其一,即见病之本矣。故曰得一之精,以知死生,正此谓矣。

察胃气:经曰:脉无胃气亦死。又曰:脉弱以滑,是有胃气。又曰:邪气来也紧而疾,谷气来也徐而和。是谷气即胃气,胃气即元气也。凡诊脉者,无论浮、沉、迟、数,但于邪脉得兼软滑徐和之象者,便是有胃气。虽诸病叠见,必无害也。

若今日尚和缓,明日更弦急,则知邪气之愈进;若今日甚弦急,明日稍和缓,知胃气之渐至,则病当渐清矣。即如顷刻之间,初急后缓者,胃气之来也;初缓后急者,胃气之去也。察邪正进退之法,死生之兆,唯以胃气为主。盖脾胃属土,脉本和缓,土惟畏木,木脉弦强,凡脉见弦急者,为土败木贼。

观顺逆:有余之病,脉当有神有力,忌见阴脉,如沉、涩、细、弱而不应手者,逆也;不足之症,脉当和缓软柔,忌见阳脉如浮、洪、紧、数而搏击者,逆也。暴病脉宜浮、洪、数、实,久病脉宜微、缓、软、弱。若新病而沉、弱、微、细,久病而浮、数、滑、实者,皆逆也。元气衰败之脉,有极微欲绝者,用回阳救本之药,脉气渐出为佳。若暴出忽如复元者,假复也,必至复脱不治。

归纳一下,脉诊的作用主要在于判断气血阴阳的盛衰,疾病的部位、性质。脉诊考察的是左手心(小肠)、肝(胆、膈)、肾(膀胱);右手肺(胸、大肠)、脾(胃)、命门,即五脏六腑气血阴阳的虚实之情,《灵枢》所谓“脉之盛衰者,所以候血气之虚实有余不足”是也;还可考察外感六淫风寒暑湿燥火、内伤痰饮食积气滞血瘀等邪气的性质,二者综合起来就是邪正盛衰的考量。

此外,脉诊还有一个重要作用,即推断疾病的进退预后。例如外感热病,用药后脉现缓和,是病退佳象;反之,脉见急数,则是病进之兆。久病脉见徐缓,是胃气渐复,病退向愈之兆;反之,脉见洪数,多属邪进正衰之候。张景岳说得好:“凡诊脉者,无论浮沉迟数,虽值诸病迭见,而但于邪脉中,得兼软滑徐和之象者,便是五脏中俱有胃气,病必无害也。…若欲察病之进退吉凶者,但当以胃气为主。察之之法,如今日尚和缓,明日更弦急,知邪气之愈进,邪愈进则病愈甚矣;今日甚弦急,明日稍和缓,知胃气之渐至,胃气至则病渐轻矣。即如顷刻之间,初急后缓者,胃气之来也;初缓后急者,胃气之去也。此察邪正进退之法也。”且看例案:

罗王庄张冠英,得腿病,骨节痛楚,不可屈伸,且时作肿,卧床已半年矣。延医视之,或以为下痿,用虎潜丸补之;或以为瘫痪,用续命汤散之,皆不效。请山西名医王蓉塘往治,诊六脉缓大。告之曰:“既非下痿,亦非瘫痪。所患乃寒湿下注,关节不灵,肿痛必在关节。病虽久可治也。”乃先进羌活胜湿汤加牛膝、防己以疏利之。

3服后,杖而能起。又往视之,投以五苓理中汤,4服后,肿痛全消。意不愿服药,王曰:“湿气未清,恐将复作,不如多服,以免后患。”张听之,服药20余剂,乃以酒肉来谢。相隔10余年,见于其戚家席上,称健步焉。(《醉花窗治案》)按:本症腿病骨节痛楚,不可屈伸,时作肿胀,卧床已半年。从症状看,很像风寒为患,又似肾虚骨痿,但前用虎潜丸补之,续命汤散之,皆不见效。王氏诊六脉缓大,凭脉认为“既非下痿,亦非瘫痪,所患乃寒湿下注。”进羌活胜湿汤,3服后杖而能起。继以五苓理中汤,肿痛全消,确是凭脉辨证佳案。

丁卯夏月,治一管家,年18岁。入冷水洗澡,是夜即呕吐,头痛如破,不发热。

次日,名医吴天士为诊之,脉沉细,手尖冷,头有冷汗。断为中阴证,用附子理中汤,2剂而头痛止,服3剂而呕吐止。第四日复诊之,两关脉弦起,汗多。告曰:“此欲转作疟疾,然亦系阴疟,仍如前药加半夏一钱,人参二钱,略用柴胡五六分,使引邪出表。”是夜果发寒热,一连三日,俱发寒热。第四日又为视之,弦脉已平,告曰:“今日疟止,不复寒热矣。”前方去柴胡、半夏,加黄芪、当归。是夜果不复寒热,如前方服4剂而痊愈。

病家日:“年翁初断是阴证,果是阴证;继而云要转成疟,果即转成疟;后云疟止,果即不复寒热。言之于前,必应之于后,何奇至此也?”吴氏曰:“丝毫无奇,不过据脉言耳。”(《吴天士医话医案集》)

按:吴天士,清初康乾年间安徽歙县著名儒医,火神派前期的扶阳名家,精于脉诊,“于诸脉之呈象、主病悉洞然于心而了然于指。试一按脉询病,如取诸其怀,辨证用药,如桴之应鼓”。本案“初断是阴证,果是阴证;继而云要转成疟,果即转成疟;后云疟止,果即不复寒热。言之于前,必应之于后”,俱系“据脉言耳”,确是脉诊高手。

三、专凭脉诊不可靠

以上列举了脉诊之玄妙,如果以为脉诊都这么神奇,那就错了。现在我们再来看看凭脉诊病出现的问题,简直可以说闹出笑话了。

清康熙年间江浙名医郑重光(号素圃)曾治程氏令眷,年近三十,产后未满月,得发热咳嗽、吐血、盗汗等证。素圃视之,脉浮大而数,按之中空,壮热喉痛,咯吐血涎,腹胀作泻。辨为产后误用苦寒,逼阳于外,用理中汤加麦冬、五味子、黄芪,服后阳气内归,则脉细如丝矣,更加八味丸兼补肾水。

调治半年,经水方通一次,旋即不通,咳嗽未全止,脉涩不滑,脐下结块。其时另有名医喜尊素先生诊脉,亦云不是胎孕,定为血瘕。以八味地黄丸加倍桂附,添人降香、牛膝以通经,日服不辍。一天忽然腹中大痛,以为月经开通,不料竟然大产而生一男孩。

简单归纳一下,就是患者产后得病,月经闭止。素圃诊脉浮大而数,按之中空,断为虚阳外越,用理中汤、八味丸调治了半年,经水方通一次,旋即又不通,诊脉涩不滑,脐下有结块;另一名医喜尊素诊脉,亦说不是胎孕,而是血瘕,以八味地黄丸通经,“日服不辍”。有“一天忽然腹中大痛,以为月经开通”了,结果却产下一个男婴。

按:堂堂两位医林高手诊脉皆云“非胎”,还在“日服不辍”以通经,想不到竟是怀孕闭经。难怪素圃感慨:“夫病中及质弱者,胎脉临产尚且不形于诊,则脉不足凭矣。(《素圃医案》)

这样的事不止一桩,再看:清代有吴姓妇人,偶然发作寒热,邀请医生诊治,位说是“中暑”,没治好;换了一个医生,说是“风寒”,按风寒也没治好;缠绵了四五个月,四肢开始发肿,肚子也见大,又一个医生说是虚证,极力补之,水肿也不见消。最后,城中凡是医生,差不多都请来看过,竟然都看不出什么病。有一个专门治腹水的专家看了说到,“这是鼓症(腹水),一直被庸医误治了。”于是施以攻法泻法,病情依然如旧。过了些日子,病妇腹痛,到晚上竟然生下一个男婴。这才知道,原来病人是受孕了。(《明斋小识》)

按:全城的医生居然一个也没看出是怀孕,攻补滥治,这脉诊作用哪儿去了?本来,测查孕否大概是脉诊最为擅长的事了,以上二案却恰恰在这一点上出了大问题。

一个明明是受孕闭经,两位名医楞没摸出来,还在那里“通经”,乃至素圃慨叹:“脉不足凭矣”。另一个明明是受孕水肿,全城的医生都没看出来,最后病妇生下孩子才知道。笑谈吗,非也。脉诊原本就不是那么神奇的。清·陈修园说过:“据脉定症,是欺人之说。”

从以上案例可以知道,脉诊不是万能的,更不可能包诊百病,许多病症是摸不出来的,任你是何方神圣都摸不出来,若是不服,不妨现场试试。无限夸大切脉的功能,不过是江湖骗术而已。徐灵胎说得明白:“至云:诊脉即可以知何病。又云:人之死生,无不能先知,则又非也。盖脉之变迁无定,或有卒中之邪,未即通于经络,而脉一时未变者;或病轻而不能现于脉者;或有沉痼之疾,久而与气血相并,一时难辨其轻重者;或有依经传变,流动无常,不可执一时之脉,而定其是非者。况病之名有万,而脉之象不过数十种,且一病而数十种之脉,无不可见,何能诊脉而即知其何病?此皆推测偶中,以此欺人也。若夫真脏之脉,临死而终不现者,则何以决之?是必以望闻问三者合而参观之,亦百不失一矣。”

(一)36脉怎能应对上万种病

脉象最多不过36种,常见脉不过十几种,而疾病则在一万种以上,根本无法对应,“病之名有万,而脉象不过数十种,且一病而数十种之脉无不可见,何能诊脉而即知为何病耶?此皆推测偶中,以此欺人也。脉书欺人之语,最不可听”

(徐灵胎

语)。张景岳也说:“一脉能兼诸病,一病能兼诸脉。”根本不是一对一的对应关系,如何分辨每一种病?“脉书欺人之语,最不可听。”

《伤寒论》条文有:结胸热实,脉沉而紧,心下痛,按之石硬者,大陷胸汤主之。

《金匮要略》云:“寒疝绕脐痛,若发则白津出,手足厥冷,其脉沉紧者,大乌头煎主之。”同一沉紧之脉,一则属热实结胸,一则属寒疝腹痛,寒热迥异,若单凭脉诊的话,怎么区分?“临证者岂可专凭脉乎?”

(二)脉有真假,需要取舍

张景岳说:“盖脉有真假,证有真假,凡见脉证有不相合者,则必有一真一假隐乎其中,故有以阳证见阴脉,有以阴证见阳脉,有以虚证见实脉,有以实证见虚脉,此阴彼阳,此虚彼实,欲将何从?....故凡脉证不合者,中必有奸,必先察其虚以求其根本,不易之要法也。”徐灵胎也认为,“脉之相反,亦各不同:或其人本体之脉,与常人不同;或轻病未现于脉;或痰气阻塞,营气不利,脉象乖其所之;或一时为邪所闭,脉似危险,气通即复;或其人本有他证,仍其旧证之脉。凡此之类,非一端所能尽,总宜潜心体认,审其真实,然后不为脉证所惑。否则徒执一端之见,用药愈真而愈误矣。然苟非辨证极精,脉理素明,鲜有不惑者也。”

俗云:“大实有羸状,误补益疾;至虚有盛候,反泻含冤。”若一味以脉认证,难免误诊误治,甚至惹下祸端,试看程祖培先生案例可知:

黄协昭翁,质直纯笃,与余友善,一见如故。其尊正患温病发热而渴,虽不恶寒,心中振振,热厥上冒。乃郎荣夏天性尤为真挚,因所亲染恙,邀余一诊。按其脉微而虚,不似热病,但外象昭然,难逃法眼。盖患者年近六旬,中气素虚,温脉不显,苟非心细如发,未有不为病脉所蒙者。

吾尝游陈英畦(岭南伤寒“四大金刚”之一陈伯坛)夫子之门,屡招余认证,当体会阴阳动静,勿斤斤于脉象较量,施诸实用,确是的论。今见患者心烦不卧,汗出如雨,知其热入少阴,阴不维阳,坎离失职。汗者心之液,肾阴不藏,心阳不守,故心烦汗出也。治法宜令坎离靖和,栀子豉汤主之。栀子吐心阳,香豉纳肾阴,阴平阳秘,精神乃治矣。

服汤1剂,大汗已敛,心神略宁,唯口渴便秘,热度尚盛,知其津液未还,又须养阴,拟炙甘草汤加天花粉、白芍,连服数帖,诸恙悉退。(《程祖培先生医学遗著》)按:本案以脉而论,“脉微而虚,不似热病”;但“外象昭然”,显示的是发热而渴,心烦不卧,汗出如雨,属于“热入少阴”,以栀子豉汤治之而效,此乃舍脉从症,“不为病脉所蒙者”。

岭南伤寒“四大金刚”之一的黎庇留也认为,认证明确,不必拘脉:他治吴涌谭某之妻,新嫁而未落家者也。有病,始回夫家。患少阳证,不足奇。而奇在垂帘诊脉,不欲露面,亦新嫁娘之常情。唯诊其六脉全无,若以脉论,非大虚而何?然予不计也。

只据其发热、胸满、口干苦,即与小柴胡加减。一剂,则已退热。夫人之体质各有不同,脉亦有不能一概而论者。乃逾数月后,其人复患病,察之则固热病,而切诊居然得少阳之脉。志此,以为专论脉者广知见也。(《黎庇留经方医案》)按:此案发热、胸满、口干苦,显示的是少阳证,但“若以脉论”,“六脉全无…非大虚而何?”然而黎氏“不计”其脉,从症而投小柴胡汤,“一剂,则已退热”,仍然是舍脉从证。

郑钦安的观点是,脉证不合,舍脉从证,认证为要:“气有余,所现浮、洪、长、大、实、数、紧之类(倘病现阴色不合脉,舍脉从病);气不足,所现沉、迟、细、微、虚、短、涩之类(倘病现阳色不合脉,舍脉从病)”

(《医理真传卷四》)。这是郑

氏非常独到之处,与诸多唯脉认证者不同。范文甫亦说,“平日不详求于脉,独于严重危症握手及足,以察生死。”确为经验之谈。

诚然,临床也有舍证从脉的情况,终归不能否认舍脉从证的局面,“总宜潜心体认,审其真实,然后不为脉证所惑”。

(三)先天异常,无法考量

人之体质禀赋千差万异,“生平有六阳脉者、六阴脉者,有左右偏盛者,有反关脉者,凡有疾病,难以合诊。又饥饱、房劳、惊醉之后,脉难作准。又寒热之病,寒时则脉衰,热时则脉盛,不可不辨。以上数端,医者临证时,以望色、闻声、问因审之,庶可以得病情而手到春生矣。”(《齐氏医案》)徐灵胎早已提出这种观点:“以脉为可凭而脉亦有时不足凭;以脉为不可凭,而又凿凿乎其可凭。总在医者熟通经学,更深思自得,则无所不验矣。若世俗无稽之说,皆不足听也。”

五、以脉困医,自欺欺人

临床上,经常遇到病人,有的人很有文化模样,伸手就让摸脉,“我有什么病?”

问她什么症状,她说:“都告诉你了,还用摸脉干啥?”这是典型的以脉试医、以脉困医现象,其结果只能是误医误已。张山雷说:“病家恒有伸手求诊,以试医为能事,而医家亦有不问为高,自矜能手者,皆自欺欺人伎俩,非本医学正宗。”“有讳疾不言,有隐情难告,甚而故隐病状,试医以脉;不知自古神圣,未有舍望闻问而独凭一脉者。且如气口脉盛,则知伤食,至于何日受伤,所伤何物,岂能以脉知哉?此皆病人之情,不可不察也。”(《医宗必读》)

对此,倒是大学士苏东坡有着清醒的认识,他主张要将病情全部告诉医生,供其参考,决不以脉诊来“困医”:“士大夫多秘所患,以验医能否,使索病于冥漠之中。

吾平生求医,盖于平时验其工拙。至于有疾,必先尽告其所患而后诊视,使医者了然。

故虽中医(中等水平的医生),治吾疾常愈。吾求病愈而已,岂以困医为能事哉”(《东坡杂记》)。东坡的做法当然是正确的。

清·王燕昌说:“不须望、闻、切,但一诊脉,即能悉其病者,欺人语尔。”(《王氏医存》)周亮工则说得更狠:“不告医者以得病之由,令其暗中摸索,取死之道也”(《书影》)。“取死之道”一语说得难听些,但确实有道理,不妨称之为愚昧。

六、未诊先问,四诊合参

那么,什么样的诊察方法才是最好、最恰当的呢?作者看法,未诊先问,四诊合参。前一句话讲问诊的重要性,后一句话强调四诊合参。

《素问》:“临病人问所便”,“诊病不问其始,忧患饮食之失节,起居之过度,或伤于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中?妄言作名,为粗所穷,此治之四失也。”强调的是“临病人问所便”,否则“卒持寸口,何病能中?”。

孙思邈说:“未诊先问,最为有准。”据记载,“孙思邈,唐季之真人,其治人疾病,必详问至数十语,必得其情而后已。何后人反之,以三部难形之脉,决人无穷之病。”(《友渔斋医话》)

京城四大名医之一萧龙友说:“惟问乃能关于病人,故余诊病,问最留意。反复询究,每能使病者尽吐其情。”

王仲奇,沪上名医,与丁甘仁并称“丁、王”,临证首重望诊,悉心倾听患者诉病,从不单以切脉述病,故意神其医技。“病者之爱恶苦乐,即病情虚实寒热之征。

医者望色切脉而知之,不如其自言之为尤真也。”

这么些顶尖级的名医,都在强调问诊的重要性,“未诊先问,最为有准”,“问最留意,反复询究”,“望色切脉而知之,不如其自言之为尤真也。”反对单以切脉论病,直可以说“英雄所见略同”。那些动辄以脉诊病的医家难道比孙思邈、萧龙友辈还高明?

所以徐灵胎说脉诊“是必以望闻问三者合而参观之,亦百不失一矣”。

清·齐秉慧说:“凡患病者,必先将病之始末细说与医,以脉证病,了然无疑,则药无不效也。今多有自隐病因,以脉困医,令其猜病,偶合则称为神手,不合则薄为庸才,不服其药,是以明医反不见信,良可慨也。彼不知古人治病,未有外望、闻、问三法,而独以切脉神其治者。”

齐氏所言“未有外望、闻、问三法,而独以切脉神其治者”,与徐灵胎所说诊脉“必以望闻问三者合而参观之,亦百不失一矣”,如出一辙,强调的是四诊合参。

总之,脉可凭而不可恃。我们要反对两种倾向,既不能轻视脉诊,以为有现代器械检查手段而置脉诊于不顾,也不要人为夸大脉诊作用,单纯以脉断病。在医家不要自炫其技,欺世盗名;在病人不要以脉困医,自欺欺人。重点在于防止以脉断病,以脉困医的倾向,这就是本文结论。