什么是卵巢早衰?卵巢早衰怎么办?如何调理?

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什么是卵巢早衰

成功怀孕并顺利生下健康宝宝是大多数家庭无可厚非的愿望,但这样简单的愿望在很多家庭却由于女性卵巢功能不佳变成了奢望。卵巢是女性卵母细胞储备、发育和成熟的场所,同时也是女性激素分泌的主要器官,对维持女性特征、保持生育能力有重要意义.

女性生育能力从性成熟到35岁左右较稳定之后储备数目和质量急剧下降,因此大多学者认为女性的最佳生育年龄是25~29岁。然而,目前随着社会竞争、就业压力增加,生育年龄渐渐推迟,35岁之后才准备生育的人日益增多。另外,随着中国全面放开二孩政策的实施,35~40岁甚至40岁以后生育的女性也开始增多,这就给临床工作带来一个大的挑战:如何满足这部分人群生育宝宝的愿望?女性卵巢储备功能在3岁之后急剧减少,从13岁青春期后,每月怀孕的概率为20%左右,30岁之后变为15%,45岁之后每月怀孕的概率变为1%.

卵巢早衰( premature ovarian failure)是指女性40岁前发生闭经、卵巢萎缩、体内雌激素水平低落、促性腺激素高达绝经期水平的现象,可以发生在青春期或育龄年龄的任何阶段。当今社会人们生活节奏快、压力大,在食品添加剂、饮用水质恶化、高的电离辐射环境和空气雾霾等多因素综合影响下,许多育龄妇女月经周期不规律或者不能来潮导致无卵泡发育成熟,存在不同程度的卵巢功能衰退,严重者甚至出现提早绝经,从而导致不孕.

卵巢早衰概述

卵巢早衰(POF)是指初潮年龄正常或青春期延迟,第二性征发育正常的女性在40岁之前出现闭经,卵泡刺激素(FSH)及黄体生成素(LH)水平升高,雌激素水平降低的一种综合征。

目前对卵巢早衰的确切病因尚不清楚,为与遗传性因素、染色体异常、自身免疫功能异常、代谢异常、医源性及感染性因素等有关。染色体异常多以性染色体数目、结构异常为多见。卵巢早衰患者卵巢活检中发现卵巢内存在原始卵泡、初级卵泡和生长卵泡,各级卵泡周围存在淋巴细胞和白细胞浸润,体内出现抗卵巢抗体(AoAb)抗透明带抗体、抗颗粒细胞抗体等。半乳糖血症、放疗、化疗、盆腔手术影响卵巢血供,幼女腮腺炎、严重的盆腔结核、淋菌性和化脓性盆腔炎等疾病也可引起卵巢损害,致卵巢功能破坏而发生卵巢早衰。烟草含多环芳香烃,可进卵巢Bax基因表达,促进卵母细胞破坏、卵泡凋亡,导致卵巢早衰发生。

卵巢早衰的诊断与鉴别诊断

(一)诊断要点

1.病史

40岁前闭经,伴有低雌激素所致的潮热、出汗、烦躁、失眠等症状。

2.妇科检查

子宫缩小,阴道黏膜菲薄、潮红,阴道干燥。

3.辅助检查

血清FSH大于40U/L,FSH水平明显高于LH,卵巢功能低下时首先表现为FSH升高,早期LH并无明显变化,E2小于146.4pmol/L(4pg/mL)(两次检查间隔1个月以上)。阴道脱落细胞检查提示卵巢功能低下。B超检查示卵巢缩小。腹腔镜检查见卵巢萎缩。活检可见卵巢质细胞纤维化,始基卵泡明显减少。

(二)鉴别诊断

1.多囊卵巢综合征

患者也可表现为闭经、不孕,但多有肥胖、多毛、痤疮等,血中雄激素水平升高,B超示双侧卵巢呈多囊样改变。

2.高催乳素血症

患者也可表现为闭经、不孕,阴道分泌物减少,性欲减退,妇检也可出现阴道壁薄或萎缩,但多伴有溢乳、头痛、眼花、视觉障碍等,血中LH、FSH虽有增高,但主要为PRL增高,超过正常水平,必要时须行蝶鞍CT或MRI检查明确是否存在微腺瘤或腺瘤。

卵巢早衰的治疗

偶有卵巢早衰患者在未经治疗情况下可自然缓解,甚至受孕。卵巢早衰的治疗理念是卵巢功能的恢复、保存、替代。目前对恢复卵巢功能尚无有效方法,通过卵巢低温冷冻保存或自体、异体卵巢移植尚处于研究中。采用雌、孕激素人工周期的替代疗法是目前常用的方法。替代疗法配合卵子捐赠可使卵巢早衰妇女获得妊娠生育的机会。

(一)对症治疗

加强锻炼,注意饮食平衡,适当补充多种维生素及矿物质,钙剂可减缓骨质丢失,如氨基酸螯合钙,每日口服1粒(含1g)。

(二)激素替代治疗(HRT)

雌激素对中枢的负反馈作用可抑制促性激素(Gn)的分泌,雌激素可直接作用于卵巢,使颗粒细胞增殖,卵巢对FSH的感受性增加,LH受体增加,因而有助于卵泡发育、成熟。孕激素使增生期子宫内膜转为分泌期。用药须合理、规范,且须定监测,可将雌激素的有害因素降至最低限度。但妊娠、不明原因子宫出血、血栓性静脉炎、胆囊疾病、肝脏疾病、乳癌病史、复发性血栓性静脉炎病史或血栓、血管栓塞疾病等则禁用本疗法。

1.制剂及剂量的选择

主要药物为雌激素,常同时使用孕激素剂量应个体化,以最小有效量为佳。

(1)雌激素制剂:按化学结构可分为天然雌激素和合成雌激素,原则上应选择天然制剂。天然雌激素主要包括雌酮、雌二醇和二者各自的结合型以及妊马雌酮。合成雌激素主要为己烯雌酚。

结合雌激素片(妊马雌酮,倍美力):为天然雌激素,剂量为每日口服0.625~1.25mg。

微粒化雌二醇:是天然雌激素,每日口服1~2mg。

己烯雌酚:为合成雌激素,每日口服0.5~1mg。

(2)孕激素制剂:最常用的是甲羟孕酮,为成孕激素,每日口服2.5~5mg。其他药物有黄体酮胶丸,为天然孕激素,每日口服100~200mg。

2.用药途径及方案

(1)口服:主要优点是血药浓度稳定,改善血脂。但对肝脏有一定损害,还可刺激产生激素底物及凝血因子。口服法方案如下。

雌激素+周期性孕激素:雌激素每周期用21~25d,后12~14d加用孕激素,每周期停用6~8d模拟自然月经周期,可预测撤药性出血。

雌激素+连续性孕激素:每日同时口服雌激素及孕激素,不发生撤药性出血,但可发生不规则淋漓出血。

(2)胃肠道外途径:能解除潮热,防止骨质疏,但尚未证明能否降低心血管疾病发生率。经阴道给药:常用药物有妊马雌酮,0.3~0.625mg,每周2~7次;17日雌二醇,1.0mg,每周1~3次。主要用于治疗下泌尿生殖道局部低雌激素症状

经皮肤给药:包括皮肤贴膜及涂胶,主要物为17日-雌二醇,每周1~2次。可提供恒定的雌激素水平,方法简便。

3.不良反应及危险性

(1)子宫出血:HRT时的异常出血,多为突破性出血所致,但必须高度重视,查原因,必要时做诊断性刮宫以排除子宫内膜病变。

(2)性激素不良反应:雌激素,剂量过大时可引起乳房胀、白带多、头痛、水肿、色素沉着等,应酌情减量,或改用雌三醇。孕激素,不良反应包括抑郁、易怒、乳房痛和水肿,患者常不易耐受。

(3)子宫内膜癌:单一雌激素的长期应用,可使子宫内膜异常增生和子宫内膜癌危险性增加,此种危险性依赖于用药持续时间长短及用药剂量的大小,强调雌孕激素联合使用,可降低风险。

(4)乳癌:据流行病学研究,雌激素替代治疗短于5年者,并不增加乳癌危险性;长期用药10~15年,是否增加乳癌的危险性尚无定论。

(三)促性腺激素释放激素激动药( GnRHa)疗法

GnRHa的持续应用导致垂体分泌促性激素(Gn)减少,最后甚至完全抑制其分泌,称为 GnRHa对垂体的降调节作用。在Gn的分泌中止一段时间以后,即过多的Gn分泌对卵巢的Gn受体抑制作用缓解以后,继续使用 HMG-HCG疗法,可使卵泡发育,甚至有排卵诱发成功并妊娠的报道。用该方法后体内雌激素水平不升高,B超也不见卵泡发育提示无卵泡存在,不宜继续进行排卵诱发。卵巢早衰患者常伴有内膜发育不良,即使排卵、受精成功,妊娠率也较低,最好在应用该疗法前进行3~6周期的雌、孕激素序贯疗法,以改善子宫内膜的反应性。具体应用方法各家报道不一,一般在撤退出血第1天开始用 GnRHa900μg/d滴鼻,连续应用3~8周,再合并用 HMG-HCG疗法。

(四)卵巢移植

早在一百多年以前,卵巢组织的移植就在人类和动物模型中试用,但效果不理想。随着20世纪90年代卵巢冷冻保存技术和免疫移植学的发展,卵巢移植技术为失去卵巢功能的患者提供了新的恢复生殖功能和内分泌功能的方法。移植的卵巢可以是整体卵巢,也可是卵巢皮质、卵泡组织。

卵巢移植分为卵巢异种移植、卵巢异体移植和卵巢自体移植。目前自体卵巢移植技术已较为成熟,但应用有限,主要限于恶性肿瘤未累及卵巢者;异体卵巢移植适应性较广,却面临很多问题,如供体来源。由于胚胎器官在移植上较成年器官具有优性,胎儿细胞有较强的分化能力及与其他组织细胞间建立功能联系的可能性,胎儿器官组织相容性抗原呈低水平表达,降低移植后的排斥反应等,因此胚胎卵巢作为移植供体比较理想,但应用于临床,除伦理德等,胎儿卵巢中是否隐藏有还未能检测出的基因异常,移植后所娩子代的心理健康等问题,还需要进一步研究和解决。当然,还有最佳移植时机,如何进一步减少免疫排斥反应,延长移植后的卵巢功能维持时间,卵巢移植后,如何使自然生育能力得到保存等都需要进一步研究和解决。