更年期功血的诊断方法_围绝经期功能性出血的诊断与鉴别诊断

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更年期功血的诊断要点

1．诊断要点

(1)年龄45～55岁左右围绝经期妇女。

(2)临床表现子宫不规则出血，特点是月经周期紊乱，持续时间长短不一，出血量多少不一；失血过多可引起贫血，严重者可致头晕、心悸、气短、乏力、浮肿、食欲不振；妇科检查内、外生殖器均正常。

(3)辅助检查基础体温呈单相型；宫颈黏液结晶检查：

经前宫颈黏液呈羊齿状结晶，缺少黄体期应有的椭圆体；激素测定：无周期性波动，特别是孕激素始终停留在增殖期水平；诊断性刮宫：子宫内膜有时呈萎缩性改变。

2．鉴别诊断

围绝经期妇女发生子宫出血原因很多，在诊断由于神经、内分泌失调引起的功血时，首先应除外全身及生殖器局部的器质性病变。

(1)与全身性疾病的鉴别主要是除外各种血液病如血小板减少性紫癜、再生障碍性贫血、白血病；其他内分泌腺体如甲状腺、肾上腺功能失调。

(2)与生殖器局部病变的鉴别包括各种炎症、创伤、良恶性肿瘤等，或服用其他性激素如雌、孕激素等引起的突破性出血或撤退出血，也应仔细询问病史加以鉴别。

围绝经期功能性出血的诊断与鉴别诊断

根据年龄，子宫流血情况先停经然后持续性流血。通过妇科检查诊断功血并不困难，但决定性的明确诊断还要依据子宫内膜的病理组织学检查。除此之外，尚可做阴道细胞涂片、子宫颈粘液结晶、基础体温测定，血的雌激素、孕激素、雄激素、泌乳素以及促性腺激素测定来了解有无排卵和卵巢的功能情况，以使围绝经期功血的临床诊断和下丘脑一垂体～卵巢(HPO)轴的失调情况更加明确。另外，更年期功血患者处于女性生殖系统恶性肿瘤和其他器质性疾病的好发年龄，诊断时需首先排除全身系统性疾病、盆腔局部器质性病变，以及与妊娠有关的情况或药物作用等。

1．全身系统性疾病

因全身疾患引起功血的机会相对较少，而且多数有其特殊的病史，不难予以排除。通过病史可以了解有无血液病、心血管疾病、肝炎、肾炎、新陈代谢性疾患、免疫性疾患以及甲状腺和肾上腺功能失调等内分泌疾病。全身体检时注意胖瘦、外观是否贫血、皮肤有无瘀斑、肝脾是否肿大、腹内有无包块等。实验室检查包括血常规，出、凝血时间，凝血酶原时间，纤维蛋白原，血清铁，肝肾功能，以及相关内分泌激素的测定，必要目,-JN定抗核抗体，除外系统性红斑狼疮。通过检查注意可能存在的血液病和贫血的程度。

2．与妊娠有关的情况

尽管围绝经期功血多为无排卵性，但在围绝经期仍有有排卵周期，且每个妇女的绝经时间有早晚，围绝经期持续时间亦差别很大，如未采取避孕措施，则仍有妊娠可能。应详细询问月经史、孕产史，此次出血的特点，包括闭经时间、出血量、持续时间以及目前采取的避孕措施，以除外流产、宫外孕、葡萄胎等。个别围绝经期妇女也有因宫内节育器引起的子宫出血，通过病史、检查不难作出诊断。

3．药物作用

随着对围绝经期骨质疏松研究的重视，已有许多妇女在围绝经期开始服用雌、孕激素类药物，如服用剂量、时间不当，亦可造成不规则子宫出血，应在询问病史时常规询问是否服用激素类替代药物以及避孕药等。如因内、外科疾病服用抗凝药过量，亦可表现为子宫大出血。

4．盆腔局部器质性病变

围绝经期妇女正值生殖系统恶性肿瘤的好发年龄，而恶性肿瘤又多表现为子宫的异常出血，故在诊断围绝经期功血时，特别要注意除外存在的盆腔器质性疾病。生殖系统良性病变如宫颈糜烂、宫颈息肉、子宫内膜息肉、粘膜下肌瘤、子宫内膜异位症、子宫肌瘤、卵巢囊肿等，可通过妇科窥器检查、双合诊作出诊断，必要时还可采用一些辅助检查如诊断性刮宫、B超、腹腔镜、宫腔镜等协助诊断。

最易与围绝经期功血相混淆的生殖系统恶性病变为宫颈癌与子宫内膜癌。有阴道排液、性交后出血病史者，应注意宫颈病变，应反复多次取宫颈及颈管刮片，必要时行阴道镜检查及宫颈多点活检以除外宫颈癌。多数学者主张对围绝经期功血患者应例行常规诊断性刮宫，通过全面、分段的刮宫可以了解内膜增生情况，除外子宫内膜癌，同时还可达到止血的目的。但最近有学者提出传统诊断性刮宫，盲取内膜病理检查有相当高的假阴性率，尤其是对一些宫腔内病变，如内膜息肉、粘膜下或壁间肌瘤、局灶性宫内膜炎等常常漏诊，漏诊率可达17％～38％。对此可选择更灵敏、更先进的诊断手段，如影像学、宫腔镜等。

阴道超声在诊断增大的子宫、区别肌瘤与肌腺症上有很大帮助，它能提供有关肌瘤的大小、数目等信息，但在确定肌瘤与宫腔的关系上尚不够准确。近年来阴道超声在诊断子宫内膜癌上也积累了一定的经验。由于阴道超声能清晰地显示内膜外形、厚度，因此为准确测量和观察内膜周期性变化提供了基本条件。通过检查子宫内膜的外形、厚度、结构(均质性或非均质性)与子宫肌层的界限、宫腔裂隙、子宫大小以及是否存在病灶等，可为子宫内膜癌提供极有价值的诊断参考依据。据报道，子宫内膜癌的内膜厚度为(17．7±5．8)毫米，而正常绝经期后妇女为(3．2±0．7)毫米。因此可以认为，绝经期子宫内膜厚度的测量是筛选早期子宫内膜癌的一项重要指标，当厚度>8毫米者，应列为高危人群，需连续进行超声监测或诊断性刮宫。

最近有报道，采用经阴道血流多普勒测定血流信号的变化来鉴别子宫内膜的良、恶性病变。有人曾对308例各种子宫疾患的患者进行监测发现子宫内膜癌的阻力系数(RI)为(0．34±0.05)，正常人或良性疾病患者RI>0．5，准确率为92．3％，作者提出内膜异常血流图RZ<0．4、RZ在0．4～0．5应属可疑患者。作者还认为此标准可准确区分子宫内膜癌与增生过长型内膜。子宫内膜癌的内膜异常血流显示率为1000，而正常、萎缩的内膜或92％增生过长的内膜内无血流显示。

利用阴道超声对子宫各结构的回声对比度还可对癌肿有无肌层浸润作出判断。实验将阴道超声测得的子宫矢状面上的肿瘤的前后径与内膜的总宽度的比值作为预测有无深部癌浸润的标准，其值>30％有深部癌浸润，结果与病理标本对比，准确率84％，敏感性100％，特异性80％。内膜晕的完整与否也是确定癌肿有无浸润的一个重要标志，阴道超声检查可使内膜晕显示清晰，提高了超声诊断对临床分期的准确率，从而可使内膜癌患者术前得到较为准确的临床分期。

阴道超声具有简便、易行、无创等优点，是诊断子宫内膜及子宫内异常的有效方法，在国外已被许多医生作为评估异常子宫出血病人常规的第一步检查。如果超声图像异常或不能确定时，再进一步应用宫腔镜检查。宫腔镜有助于发现小型宫腔息肉，粘膜下肌瘤等，并可在直视下选点活检，可增加器质性疾病的检出率。超声图像正常而病人持续有症状时，也应进一步进行组织学检查，以排除或显示病理情况。其他可以利用的诊断方法还有CT扫描、磁共振、盆腔血管造影以及腹腔镜等。上述检查方法对于了解盆腔内病变有一定帮助，尤其是对一些临床妇科检查不能发现的轻微病变或小的肿瘤，如子宫内膜异位症或肌腺症、盆腔炎症、血管异常、多囊卵巢、卵巢上小的肿瘤等。只是这类检查多较昂贵，故应确属必要时选用。